醫(yī)療保障信任的總體水平

我們將受訪者對(duì)于醫(yī)療保障信任問(wèn)卷的回答賦值、求和并轉(zhuǎn)化為百分制，得到我國(guó)公民對(duì)于醫(yī)療保障信任指數(shù)的得分，分值在0～100之間，分值越高，表明公眾對(duì)于醫(yī)療保障體系的信任程度越高。50分為臨界點(diǎn)，高于50分，則大體上認(rèn)為公眾對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障體系是持信任的態(tài)度；低于50分則相反。在分別對(duì)醫(yī)療保障供方信任、保方信任和管方信任三方面進(jìn)行量化分析的基礎(chǔ)上，本次研究得出的總體醫(yī)療保障體系信任指數(shù)為60.0（見圖1），在臨界點(diǎn)之上，屬于中等偏高。其中，對(duì)于醫(yī)療保障供方的信任指數(shù)中等偏低，為48.21，對(duì)于保方和管方的信任指數(shù)中等偏高，分別為69.69和67.13。

調(diào)查問(wèn)卷使用李克特5點(diǎn)量表，為了更好地概括公眾對(duì)于醫(yī)療保障信任所持態(tài)度，我們將調(diào)查結(jié)果分為三個(gè)水平。選擇5（非常同意）和4（比較同意）的歸為“同意”，選擇3（一般）的歸為“中立”，選擇2（比較不同意）和1（非常不同意）的歸為“不同意”。具體結(jié)果和分析結(jié)果見圖2至圖4所示。

醫(yī)療保障供方信任水平偏低。醫(yī)療保障系統(tǒng)中的供方是指為需求方提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。公眾對(duì)于醫(yī)療保障供方的信任指數(shù)為48.21（見圖1），屬于中等偏低水平，具體情況見圖2所示。我們主要考察了公眾對(duì)于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、能力和診斷結(jié)果的信任水平，以及對(duì)于藥物和醫(yī)療儀器使用情況的信任程度。

對(duì)于醫(yī)療保障供方系統(tǒng)的不信任主要集中在“過(guò)度醫(yī)療”的認(rèn)知方面，藥械費(fèi)比高是導(dǎo)致民眾對(duì)于醫(yī)療保障供方不信任的主要原因。近半數(shù)的受訪者認(rèn)為，醫(yī)生并沒(méi)有按需開藥，醫(yī)院存在過(guò)度用藥問(wèn)題。僅有35.2%的受訪者認(rèn)為自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有接受不必要的檢查。

“看病貴”是導(dǎo)致民眾產(chǎn)生“過(guò)度醫(yī)療”感知的主要原因。在我們的調(diào)查中，近七成的受訪者認(rèn)為“本來(lái)100塊錢就可以看好的病，現(xiàn)在醫(yī)生會(huì)開200塊錢的藥”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1980年居民到醫(yī)院就診的平均門診費(fèi)用是1.62元，平均住院費(fèi)用是40元；2012年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診費(fèi)用84.6元，人均住院費(fèi)用2417.9元②——32年間分別上漲了52倍和60倍。個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，大大超出了人民群眾收入增速的幅度。

一方面，“看病貴”有其合理性。隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，高檔醫(yī)療器械和儀器的使用增加，住院時(shí)間和恢復(fù)期延長(zhǎng)，都增加了醫(yī)療費(fèi)用的開支。另一方面，“看病貴”也有其不合理性。醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需方消費(fèi)，凡診必查、大處方、大檢查、高價(jià)藥的現(xiàn)行比比皆是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象在我國(guó)仍普遍存在。

相應(yīng)地，對(duì)于醫(yī)生能力的信任程度也不樂(lè)觀。相信醫(yī)生的技術(shù)達(dá)標(biāo)和診斷結(jié)果的受訪者還不足四成。對(duì)于醫(yī)生能力的信任度低，一方面，與過(guò)度醫(yī)療行為密切相關(guān)。Arrow（1963）③在《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一文中提出，患者在醫(yī)療信息市場(chǎng)的博弈中處于劣勢(shì)，增加了患者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。另一方面，醫(yī)患之間缺乏有效溝通是導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生能力信任度不高的原因。信任的二元互動(dòng)模型顯示，人際信任是在雙方互動(dòng)中產(chǎn)生和發(fā)展的，人際交流是促進(jìn)雙方互動(dòng)的有效方式。在我們的調(diào)查中，有過(guò)手術(shù)史的個(gè)體（M = 3.15，SD = .62）對(duì)于醫(yī)生的信任度顯著地高于其他個(gè)體（M = 2.90， SD = .72），t = 2.31，p <.05。有過(guò)手術(shù)史的個(gè)體需要住院治療，與醫(yī)生之間的有效溝通遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于門診就醫(yī)的患者，對(duì)醫(yī)生的信任度也就隨之上升。

然而，在我國(guó)，醫(yī)療資源現(xiàn)在還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大公眾的醫(yī)療需求，這導(dǎo)致醫(yī)患之間的有效交流還不能滿足廣大患者的需要。2012年的《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》稱，2012年全國(guó)門診總量為68.9億人次，較上年增長(zhǎng)9.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員為667.9萬(wàn)人，較上年增長(zhǎng)7.7%，我國(guó)每萬(wàn)人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員4.96人。④可見，我國(guó)醫(yī)療資源的供應(yīng)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上需求量，醫(yī)生并沒(méi)有足夠的時(shí)間與患者進(jìn)行病情的分析交流。越是在患者蜂擁而至的醫(yī)院，醫(yī)生的工作負(fù)荷量越大，醫(yī)患之間的有效交流越是不能實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療保障保方信任水平最高。公眾對(duì)于醫(yī)療保障保方的信任指數(shù)為69.69（見圖1），屬于中等偏高水平，具體情況見圖3所示。從調(diào)查結(jié)果上看，超過(guò)半數(shù)的受訪者認(rèn)為政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)可以滿足其需要，并超七成的受訪者認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的投資是值得的，可以增加個(gè)體患病時(shí)的安全感。

在我國(guó)，具有中國(guó)特色、適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)保制度已經(jīng)逐步建立起來(lái)。1998年以來(lái)，我國(guó)在城市逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)有企事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療也在向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。自2007年起，我國(guó)建立起了覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

同時(shí)，從資源結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由2010年的35.3%下降到2011年的34.8%，病人個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕。⑤從本次調(diào)查結(jié)果看，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系基本能夠落實(shí)醫(yī)保資金，基本可以滿足居民的日常醫(yī)療消費(fèi)，因此，民眾對(duì)于政府主導(dǎo)的醫(yī)保信任指數(shù)最高。

醫(yī)療保障管方信任水平中等偏高。公眾對(duì)于醫(yī)療保障管方的信任指數(shù)為67.13（見圖1），屬于中等偏高水平，具體情況見圖4所示。公眾對(duì)于政府的醫(yī)療保障管理能力信任程度較高，并對(duì)醫(yī)療保障體系未來(lái)持樂(lè)觀心態(tài)。超過(guò)六成的受訪者相信政府可以克服困難建立健全醫(yī)療保障系統(tǒng)；超過(guò)七成的受訪者相信政府會(huì)在醫(yī)療改革中加大報(bào)銷比例。可見，我國(guó)民眾大部分可以接受現(xiàn)在醫(yī)療改革中的不完善狀況，并對(duì)醫(yī)療改革的未來(lái)保持樂(lè)觀期待。

同時(shí)，我們還看到，當(dāng)問(wèn)及“我相信政府能科學(xué)地規(guī)劃新醫(yī)院的建設(shè)”時(shí)，不到半數(shù)的受訪者對(duì)這一問(wèn)題持肯定的態(tài)度。這反映出，現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)院布局還存在著不合理現(xiàn)象，民眾對(duì)于未來(lái)政府合理規(guī)劃醫(yī)院建設(shè)的能力表示擔(dān)憂。

我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)院布局確實(shí)還存在諸多不合理的地方。城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源占有差距過(guò)大，市級(jí)地區(qū)集中了過(guò)多的醫(yī)療資源，但布局又有不盡合理之處，有的區(qū)域過(guò)于密集，而有的區(qū)域則過(guò)于稀疏。以北京市為例，2012年?yáng)|城區(qū)的常住人口有90.8萬(wàn)，三甲醫(yī)院有12家，而昌平區(qū)常住人口183萬(wàn)，三甲醫(yī)院僅回龍觀醫(yī)院一家。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)也存在不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，醫(yī)療行業(yè)的“馬太效應(yīng)”比比皆是。三級(jí)醫(yī)院越辦越興旺，而小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源則相對(duì)閑置。以2012年床位使用率為例，三級(jí)醫(yī)院的床位使用率為104.5%，屬于超負(fù)荷運(yùn)作，而一級(jí)醫(yī)院的床位使用率僅為60.4%?？梢?，基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院還沒(méi)有形成合理有效的分工。

不同人群的醫(yī)療保障信任水平差異

醫(yī)療保障信任整體水平呈區(qū)域化特點(diǎn)，居住在一線城市的民眾對(duì)于醫(yī)療保障信任度最低，而農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療保障信任度最高。我們將受訪者的居住地分為一線城市、普通城鎮(zhèn)和農(nóng)村。通過(guò)方差分析，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障信任在居住地上的差異顯著（見表3）。不管是醫(yī)療保障總體信任水平，還是對(duì)供方、保方和管方三方面的信任水平，居住在農(nóng)村的民眾的信任指數(shù)都是最高的，其次為普通城鎮(zhèn)居民，信任指數(shù)最低的是居住在一線城市的居民。LSD事后分析可見，生活在地域兩端的一線城市和農(nóng)村的民眾對(duì)于醫(yī)療保障的總體信任差異最顯著（p = .013），這種差異主要表現(xiàn)在對(duì)于醫(yī)療保障政府管理能力的信任差異上（p = .01）。

農(nóng)村居民對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障信任的提升得益于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）的建立，這是我國(guó)政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行大規(guī)模的投入。新農(nóng)合從2003年起在全國(guó)部分縣（市）開始試點(diǎn)，覆蓋率逐年擴(kuò)大。參合率從2005年的75.7%上升到2012年的98.3%，參合人口從2005年的1.79億上升到2012年的8.05億，基本實(shí)現(xiàn)覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。并且，新農(nóng)合基金收支的管理力度加大，2012年全國(guó)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率為3.1%，收支基本平衡，略有結(jié)余。⑥可見，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民群眾的廣泛擁護(hù)。我國(guó)農(nóng)村居民的醫(yī)療保障從無(wú)到有，從缺乏基本醫(yī)療保障到得到政府保障并逐年增強(qiáng)，農(nóng)村居民實(shí)實(shí)在在地從國(guó)家醫(yī)療保障政策中獲益，參合農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，這增強(qiáng)了農(nóng)村居民對(duì)于政府醫(yī)療保障的信任感。

相對(duì)于農(nóng)村居民近年來(lái)醫(yī)療保障環(huán)境的改善，一線城市居民與國(guó)際的接軌更早更近，在進(jìn)行社會(huì)比較時(shí)，會(huì)與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行比較。雖然，居住在一線城市的居民大部分一直處于有政府醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)，但是，相對(duì)于農(nóng)村居民的醫(yī)療保障從“無(wú)”到“有”的心理滿足感而言，一線城市居民從“有”到“更好”的心理期待更難得到滿足。因此，二者社會(huì)比較客體的差異可能導(dǎo)致了兩地居民對(duì)醫(yī)療保障的信任感存在差異。

工作類型影響醫(yī)療保障信任。工作單位類型在總體醫(yī)療保障信任感上的差異顯著（F = 4.91，p <.01）。LSD事后分析發(fā)現(xiàn)，政府部門和國(guó)企、事業(yè)單位之間的差異不大，差異存在于私企工作人員與政府機(jī)關(guān)、國(guó)企、事業(yè)單位工作人員之間。私企工作人員醫(yī)療保障信任感顯著低于政府機(jī)關(guān)、國(guó)企、事業(yè)單位工作人員，這種醫(yī)療保障信任的差異主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療保障保方的信任和對(duì)管方的信任上（見表3）。

調(diào)查結(jié)果顯示，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)在私企與政府機(jī)關(guān)、國(guó)企、事業(yè)單位的工作人員中的覆蓋率存在顯著差異（x² = 53.05，p < .001）。在受訪者中，政府部門和國(guó)企、事業(yè)單位工作人員享受公費(fèi)醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例都超過(guò)了95%，醫(yī)療保障基本覆蓋了所有職工。相比之下，私企工作人員中僅超過(guò)一半的個(gè)體（56%）享受到了政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，受訪者中還有3.9%的個(gè)體沒(méi)有任何醫(yī)療保障。1998年國(guó)務(wù)院就出臺(tái)了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，然而，從調(diào)查中可以看出，該制度的執(zhí)行力還有待提高，尤其是在私營(yíng)企業(yè)中，受企業(yè)的支付意愿和支付能力所限，實(shí)際參保人群覆蓋面有很大局限，醫(yī)療保障體系的法律法規(guī)還不能有效地約束私營(yíng)業(yè)主，使其為雇員提供醫(yī)療保障。這也導(dǎo)致私企人員對(duì)于醫(yī)療保障管方的信任度顯著低于政府機(jī)關(guān)和國(guó)有企事業(yè)單位的人員。

對(duì)于非政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障行為的總體信任水平普遍偏低

我們還分別調(diào)查了民眾對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)院的信任感。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民眾對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任度中等偏低（M = 2.80，SD = .61），t = -7.10，p < .001。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步晚，規(guī)模不大、專業(yè)化程度較低、風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱、外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境有待改善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)水平還跟不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐，產(chǎn)品還沒(méi)有豐富起來(lái)，遠(yuǎn)不能滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。同時(shí)，理賠手續(xù)較繁瑣，等待時(shí)間長(zhǎng)，使一些民眾望而卻步。加之商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳不夠，導(dǎo)致民眾對(duì)其信任度較低，參保人員不足。在美國(guó)，80%以上的人口享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；然而，本次調(diào)查受訪的群體中，僅有29.2%的個(gè)體購(gòu)買過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，公眾對(duì)于私立醫(yī)院的信任程度中等偏低（M=2.78，SD=.89），顯著地低于對(duì)于公立醫(yī)院的信任度（M= 3.12，SD= 0.88），t = 7.13，p < .001?，F(xiàn)階段，我國(guó)的私立醫(yī)院仍存在規(guī)模小、技術(shù)力量薄弱、民眾缺乏信任等一系列問(wèn)題。⑦國(guó)家對(duì)于醫(yī)療體系的管理，既要管，又要辦，衛(wèi)生行政部門往往從部門利益出發(fā)庇護(hù)公立醫(yī)院，私立醫(yī)院面對(duì)的是完全不公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，例如稅收、人員招聘和晉升、醫(yī)保定點(diǎn)等方面不能與公立醫(yī)院享受同等的政策。這導(dǎo)致私立醫(yī)院使用非正當(dāng)手段謀取經(jīng)濟(jì)效益，使民眾對(duì)私立醫(yī)院形成了不良的刻板印象。