【摘要】實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度，是一項適應國家城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略、助力國家扶貧攻堅任務的配套改革措施之一，需要穩(wěn)步推進。在推進的過程中勢必會遇到各種各樣的問題，但只要秉持科學發(fā)展理念，堅持全面深入保障參保人醫(yī)療合法權益的原則，運用創(chuàng)新社會治理手段，最終會形成保障有力的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度。

【關鍵詞】醫(yī)?；?nbsp; 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌  城鄉(xiāng)一體化  約束與激勵    【中圖分類號】R197    【文獻標識碼】A

在我國大力推進城鄉(xiāng)一體化建設的大背景下，包括戶籍改革在內的多方措施已經(jīng)陸續(xù)啟動，為此社會保障體系需要先行，以便發(fā)揮其奠定發(fā)展基礎、減少和消除制約因素、確保居民待遇得到充分保障的功能。而作為社會保障體系中重要組成部分的醫(yī)保，更是具有重要的地位和意義，有必要率先跨界（城市和農村）融合，發(fā)揮示范、鋪墊和促進作用。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度的必要性

實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度是發(fā)展城鄉(xiāng)一體化戰(zhàn)略的需要?！吨袊伯a(chǎn)黨十八屆三中全會公報》指出，“健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機制”、“城鄉(xiāng)二元結構是制約城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的主要障礙。必須健全體制機制，形成以工促農、以城帶鄉(xiāng)、工農互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農城鄉(xiāng)關系，讓廣大農村居民平等參與現(xiàn)代化進程、共同分享現(xiàn)代化成果”，由此可見，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展已經(jīng)成為了國家的發(fā)展戰(zhàn)略，其內涵是通過發(fā)展最終使農村居民與城鎮(zhèn)居民享受相同的待遇、實現(xiàn)共同富裕。從短期和表象看，似乎存在農村居民爭奪分食城鎮(zhèn)居民優(yōu)惠待遇之嫌，在實際統(tǒng)籌過程中，如果真的因為農村居民的加入而大幅拉低城鎮(zhèn)居民原有待遇的話，則會遭遇城鎮(zhèn)居民的巨大阻力，此時就必須依靠功能完善的社會保障體系予以緩沖、過渡和分解壓力，實現(xiàn)統(tǒng)籌之后各項基本待遇穩(wěn)中有升，從而調動被統(tǒng)籌對象的積極性，穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)一體化的內涵發(fā)展。

助力扶貧攻堅戰(zhàn)略的需要。“扶貧攻堅”是目前全社會全力以赴的一項政治任務，這是踐行“共同富裕”的歷史使命，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)療保險在這項活動中應當大有所為，可以助力扶貧攻堅任務高質量地完成。經(jīng)調查得知，在貧困地區(qū)，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象十分普遍，這種因為疾病的原因導致勞動力降低或者喪失、經(jīng)濟負擔沉重而無法自償、缺乏康復照料而陷入殘疾等現(xiàn)象，歸根結底在于醫(yī)療保障力度較弱。如果經(jīng)過統(tǒng)籌之后的醫(yī)療保障全面且深入，則會減少和消除因為疾病原因而導致的貧困，直接或間接幫助他們脫貧致富。

改變多頭管理現(xiàn)狀的需要。在我國的醫(yī)保體系中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡稱“城鎮(zhèn)居保”）與新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）是相互獨立運行的，兩者的服務對象、管理機構以及醫(yī)療待遇等差異明顯，城鎮(zhèn)居保是為具有城鎮(zhèn)戶籍的居民服務，歸屬于人社系統(tǒng)的醫(yī)療保險局管理；而新農合則是為農村具有農村戶籍的居民服務，大多歸屬于衛(wèi)生行政系統(tǒng)管理；由于兩者的服務對象和管理機構迥異，最后的醫(yī)療報銷待遇自然各不相同，差異明顯。

改善新農合保障單薄性的需要。因為，農村居民經(jīng)濟承受能力較弱導致新農合籌資水平偏低，農村居民外出務工而產(chǎn)生的流動性導致管理難度較大，進而影響參保人數(shù)、農村居民住所分散而醫(yī)療條件差且集中，導致參保者難以便捷地享受到醫(yī)療服務，農村醫(yī)療所使用藥物品種十分有限且采購成本的低廉性也難以體現(xiàn)出來，從而導致就醫(yī)者的優(yōu)待感也不強，新農合因為信息系統(tǒng)建設滯后導致參保者不能體會到就醫(yī)的高效性。因醫(yī)保基金規(guī)模小而無法提供優(yōu)厚的醫(yī)療待遇，所有這些制約因素綜合作用的后果就使得新農合政策保障的單薄性凸顯無遺，要想獲得保障有力、持續(xù)高效的運行效果，就必須對其實施統(tǒng)籌改革。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度存在的主要問題

實施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)療保險是適應國家多項改革的必然選擇，但在實施的過程中不可避免會遇到各種各樣的問題。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇有所下降。在各地實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的初期，多保持謹慎的態(tài)度，嚴格堅持“收支平衡、略有結余”的原則，但對大量新納入的農村居民的醫(yī)療消費情況并不詳細掌握，同時也擔心實施統(tǒng)籌之后將會刺激農村居民的醫(yī)療需求大幅增長。因此，管理部門出臺的政策會趨于保守。與原有政策相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇出現(xiàn)了小幅度的下調，被城鎮(zhèn)居民冠之以“以城補農”的認知，新舊政策對比之下，城鎮(zhèn)居民的抱怨和不滿情緒有所表現(xiàn)。

農村居民的負擔有所增加。為了達成收支平衡的目的，同時在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇與新農合待遇之間尋求新的平衡，一般的操作方式是小幅下調城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇、小幅提升新農合待遇。因此，個人參保費用的標準也有所上調，從而導致農村居民的負擔增加明顯，給統(tǒng)籌工作帶來了一定的阻力，這需要在日后“待遇明顯提升”的環(huán)境中予以釋放、化解。

基層醫(yī)療機構配套措施不全，抵銷了應有的統(tǒng)籌效能。各地在推進城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的過程中，其他諸如強化基層醫(yī)療機構服務能力、信息系統(tǒng)建設等配套措施并未同步實施，導致醫(yī)保統(tǒng)籌制度預先設計的優(yōu)勢效能無法體現(xiàn)出來，這對于人們強烈向好的預期意愿來說，其負面影響還是不小的，容易引起人們的曲解和抵觸言行。這種現(xiàn)象應當引起管理者高度重視，需要及時補齊。

管理機構之間的利益之爭導致老百姓就醫(yī)獲得感不強。實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，其中必然涉及到管理部門變更的問題。目前仍然存在兩種管理模式，絕大多數(shù)情況是統(tǒng)籌之后歸屬于人社系統(tǒng)的醫(yī)保局管理，也還有少部分仍然歸屬于衛(wèi)生行政部門，無論哪種情況，均涉及到管理權限調整問題，在管理機構變更調整過程中，會直接或間接觸及原有管理部門的既得利益問題，由此將會使交接轉換過程及后續(xù)運作變得不順暢，導致統(tǒng)籌后的效果不盡人意，讓參保者的就醫(yī)獲得感降低。

參保者對提高參保費用標準存在抗拒心理。為了做大做強城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)保基金規(guī)模，以便為參保者帶去更好的醫(yī)療待遇；同時也是為了應對過快上漲的醫(yī)療費用，各地逐年小幅上調了參保費用標準，而該行為卻遭到了少數(shù)參保人的反對，自認為待遇未提升而保費卻不斷上漲，質疑基金的公益性和公正性。產(chǎn)生這種現(xiàn)象是可以理解的，主要原因在于：參保者對醫(yī)療費用的上漲并無直觀認識，不當?shù)厥褂昧遂o止的觀點進行分析；配套措施缺失，就醫(yī)條件和環(huán)境改善不明顯，讓參保人無法直接感知；基金的使用效率低下，參保人無法結合身邊事去認識它的重要性；經(jīng)辦人員與參保人之間缺乏溝通、辦事流程過于繁瑣、相關知識宣講不到位等。

統(tǒng)籌之后的比較效應不明顯。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌改革，是一項新事物，總是被人們寄予了厚望，但在具體實施過程中，期望中的鮮明對比效應并未出現(xiàn)。實際上，制度銜接并軌的過程，需要的是平穩(wěn)有序，而非激進，作為新的管理者而言，也需要有了解、熟悉、駕馭的過程。因此，全面大幅提升醫(yī)保待遇的期望是不現(xiàn)實的，只是可以從“?；尽⒈Ｖ攸c（病種和人群）”這方面下功夫，讓重點病種、高額醫(yī)療費用負擔者得到顯著改善性保障，從而產(chǎn)生差別比較效應，激發(fā)和保護參保者積極性，有效分化災難性疾病支出所引發(fā)的一系列嚴重后果。

管理水平亟待提升。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)保具有覆蓋范圍廣、參保人群規(guī)模大且情況復雜、保障任務重、過程及結果管理難度大等特點。與此相適應，管理水平就必須保持同步提升，包括收支平衡精算、信息系統(tǒng)建設及管理、籌資規(guī)模的穩(wěn)定與擴大、基金的高效利用、利用支付手段激勵醫(yī)療服務質量提高并制約醫(yī)療費用過度過快上漲、強化全過程監(jiān)管而確?；鸬陌踩缘龋诮y(tǒng)籌的初期，管理水平尚存在較大的差距，需要通過多種可行方式予以提升。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度完善措施

做實宣講工作。目前要解決好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌過程中存在有不理解、抵觸、誤解、以訛傳訛等諸多現(xiàn)象。因此，宣講時重點需要把握與城鄉(xiāng)居民文化水平、生活習性、語言特點等相適應的宣講人、時間、內容、方式、語言等，以達成理解、接受、順利實施、深入并根植人心的目的。針對不同的宣講對象和宣講目的，實行形式、內容和時間的巧妙組合，這樣才能接地氣、得實效，堅決摒棄千篇一律走形式的陳舊落后做法。

處理好新舊制度的銜接。實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，必然導致其中一方失去管控權，交權者必須以公民的醫(yī)療權益為重、拋棄部門利益得失的狹隘思想，與新接手的部門通力協(xié)作，共同解決遺留和新出現(xiàn)的問題，實現(xiàn)管理權的順利交接并共同為老百姓謀福祉，不能因為管理權之爭而損害老百姓合法權益。政府在進行目標責任考核時，需要注重這方面的內容，以杜絕形成兩不管的真空地帶現(xiàn)象。

新舊政策之間需要平穩(wěn)有序銜接，盡量保留和增加對老百姓有利的條款、減少限制性內容；增減條款后的綜合作用效果需要向好，以凸顯改革后新制度的優(yōu)越性；統(tǒng)籌之后的政策，需要吸收新的科技成果和現(xiàn)代思維，優(yōu)化辦事流程、提高辦事效率；新舊政策之間需要避免大起大落，可以用小步快跑的思維予以修訂和完善。

共同承擔提升的參保費用。在未實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌之前，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保待遇相對高于農村居民，但在統(tǒng)籌醫(yī)保政策之后，至少需要與之前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇大致相當，這樣就相應地提升了人數(shù)占比更大的農村居民的醫(yī)保待遇水平，結果必然會導致醫(yī)保基金支出額度大幅增加。為了應對上述各種原因導致的基金支出增加額、維持基金運行的安全性，必然會逐步提高參保費用標準，按照基金共建原則，所提高的費用必須按照原有歸集渠道（個人、集體和國家等）予以分擔，唯有如此，才能保持基金的可持續(xù)性。

實施大額醫(yī)療費用傾斜性保障措施。調查研究可知，城鄉(xiāng)居民對于小額的、一般性醫(yī)療費用是可以承受的，他們最迫切希望分擔的是大額醫(yī)療費用。為此，統(tǒng)籌之后的醫(yī)保政策需要向這方面傾斜，重點保障好因疾病原因導致的大額醫(yī)療費用負擔者，形成長效機制。具體的傾斜性保障措施可以根據(jù)病種、人群（婦幼和老人等重點人群）、醫(yī)療費用額度等分類實施。

完善配套措施，增強參保者的就醫(yī)獲得感。首先，需要完善信息系統(tǒng)建設。讓參保者實現(xiàn)當?shù)睾涂绲貐^(qū)就醫(yī)實時結算、實時查詢消費情況、便捷辦理個人信息修改以及健康檔案提取等功能。其次，需要完善醫(yī)療配套設施建設。出臺激勵措施，驅動基層小、散醫(yī)療機構的自愿整合以成為達標的定點醫(yī)療機構、適當擴大定點醫(yī)療機構數(shù)量，方便參保者就近方便就醫(yī)；巧妙使用約束與激勵政策促進分級診療制度落地生根；鼓勵建設區(qū)域性醫(yī)檢中心、康復中心、健康指導中心，實現(xiàn)參保人的健康全過程管理等。

引導參保者養(yǎng)成正確的就醫(yī)理念和行為。參保人是醫(yī)?；鹣M主體，其行為是否規(guī)范將會影響到基金的使用效果。為此，必須通過宣傳教育和可操作的獎懲條款，引導其養(yǎng)成共建基金、珍愛基金、有效使用基金的行為習慣，以此促成基金整體效能最大化。強化監(jiān)督，切實提高基金使用效益。統(tǒng)籌之后的城鄉(xiāng)醫(yī)保，面臨巨大的支付壓力，為了充分保障參保人的利益，則必須最大限度提高基金使用效益，充分運用現(xiàn)代信息技術，實施全過程監(jiān)督。一是建設科學的信息監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療消費數(shù)據(jù)的自動獲取、傳輸、統(tǒng)計、臨界數(shù)據(jù)預警、違規(guī)嫌疑信息提醒等功能，最終達成全過程監(jiān)督，讓弄虛作假者在大數(shù)據(jù)面前無所遁形。二是充分發(fā)揮參保人的監(jiān)督作用。人人參與，充分發(fā)動身邊人實施監(jiān)督，監(jiān)督機構及時獲取違規(guī)信息、及時查處，從而將損失降到最低。三是改革醫(yī)?；鹬Ц妒侄?，實施對醫(yī)療機構的監(jiān)督。醫(yī)?；鸸芾碚哚槍Σ煌尼t(yī)療機構采取多種付費方式，提升其積極性、抑制其違規(guī)性，從而達成控費、提質、增效的目的。四是建立失信懲罰制度。醫(yī)保基金管理者建立誠信檔案并實施計分考核制度，按照考核結果予以公示，并給予相應的獎懲，以此懲惡揚善，構建良好的基金運行環(huán)境。

（作者單位均為西南醫(yī)科大學）

【注：本文系瀘州市社科聯(lián)2016年度課題“完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的研究”（項目編號：LZ16A77）和四川醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心課題“職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合的理論思考與路徑構想”（項目編號：2015-00190）階段性成果】

責編/孫垚    美編/楊玲玲