【摘要】我國目前的基本醫(yī)療保障體系存在城鄉(xiāng)分割、“三保”分立，以及醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡等缺陷，為此，應(yīng)建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)保的公平性，適應(yīng)人口的流動性，增強醫(yī)保的可持續(xù)性。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌  醫(yī)藥衛(wèi)生  醫(yī)療保障    【中圖分類號】R-012    【文獻標識碼】A

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障問題，是當前我國社會廣泛關(guān)注的熱點問題之一，涉及到我國未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展與完善。北京大學課題組（以下簡稱課題組）立足于我國國情和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實際，堅持科學的方法論，從多學科、多層次、多角度、多領(lǐng)域進行整體性調(diào)查與研究。課題組調(diào)研采用多階段分層隨機科學抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個省30個縣（區(qū)）、60個鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，查閱相關(guān)統(tǒng)計資料、開展實地考察，力求調(diào)研具有廣泛的代表性。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，整體上看，3個直轄市、7個省都建立了較為完整的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費用報銷比例逐年提高，民眾醫(yī)療費用負擔有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險制度，將醫(yī)療費用超過規(guī)定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統(tǒng)籌政策內(nèi)報銷比例達到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對醫(yī)療保障的總體評價比較滿意。但調(diào)研也發(fā)現(xiàn)一些地方的醫(yī)療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)滯后于醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，民眾對醫(yī)療保障的獲得感不夠高

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，農(nóng)村尤為突出。其中主要不是醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差或醫(yī)療配備少，而是缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才。盡管各級政府每年對于衛(wèi)生經(jīng)費的投入有大幅度增長，但大多用于保需方，即增加醫(yī)療保障資金，直接投入縣（區(qū)）醫(yī)院的經(jīng)費不僅數(shù)額少，而且大多用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置，醫(yī)務(wù)人員薪酬等日常運行經(jīng)費仍要靠醫(yī)療服務(wù)收入解決，導(dǎo)致醫(yī)院采用過度檢查和多用自費藥品等手段以增加收入。盡管醫(yī)?；鹱罱K都要補償?shù)结t(yī)院，但由于大醫(yī)院能力強、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫(yī)保基金補償就多，醫(yī)務(wù)人員薪酬標準也就高；而縣（區(qū)）醫(yī)院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫(yī)?；鹧a償也就少，醫(yī)務(wù)人員薪酬標準也就低。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，由于能夠開設(shè)的診療項目少、能力差，獲得的醫(yī)?；鹧a償較少，醫(yī)務(wù)人員薪酬只能靠財政支付，標準更低。利益導(dǎo)向使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人才流失較為嚴重，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空有新建的服務(wù)樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優(yōu)質(zhì)人才。

民眾對醫(yī)療保障的獲得感不夠高。在調(diào)研中，很多受訪群眾反映醫(yī)療費用的實際報銷比例與政策公布的報銷比例差距較大。醫(yī)保規(guī)定政策內(nèi)的費用報銷比例達到70%以上，而實際報銷比例只有50%左右。究其原因，是醫(yī)保制度規(guī)定了報銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)療費用報銷比例可以達到70%，另外還有大量的藥品、檢查費、床位費等，未列入報銷目錄，全部由患者自費。由此造成政策報銷比例與實際報銷比例的差距。應(yīng)當看到，由于目前我國醫(yī)?；I資水平比較低，財政撥款以及企事業(yè)和居民繳費也難以快速增加醫(yī)?；?，醫(yī)保費用的報銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報銷目錄的自費藥品和醫(yī)療項目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費比例越高，負擔越重。政府主管部門對于公立醫(yī)院使用自費藥品和自費醫(yī)療項目，缺乏規(guī)范的限制，致使一些重病患者意見較大。

基層醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物不適應(yīng)患者就醫(yī)需求。不少民眾反映，目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物品種很少，常備藥物數(shù)量很小，給社區(qū)民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)“守門人”作用的發(fā)揮。北京市大型醫(yī)院平均常備藥約1200個品規(guī)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只有220個，差距較大。適應(yīng)社區(qū)民眾日常用藥需求，適當增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常備藥品種和數(shù)量，是應(yīng)當盡快解決的問題。此外，政府主管部門對于社會藥店的經(jīng)營行為缺乏嚴格監(jiān)管，有些定點藥店不僅直接刷醫(yī)?？ㄤN售藥品，也刷醫(yī)?？ㄤN售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實惠，卻違反了國家醫(yī)保政策，侵蝕了醫(yī)?；穑瑢嶋H上損害了民眾健康利益，應(yīng)當引起政府醫(yī)保部門和經(jīng)辦機構(gòu)的高度重視。

居民重復(fù)參保與異地報銷難問題并存，有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實際需求

居民重復(fù)參保與異地報銷難問題并存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些外出農(nóng)民工既在老家參加了新農(nóng)合，又在打工地參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。出現(xiàn)這個問題的原因，主要是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬于兩種制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，是一個不能回避的問題。此外，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報銷難的問題比較突出。有些外出農(nóng)民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農(nóng)合，到打工地就醫(yī)不能報銷，得自己先墊付費用，年終再回家報銷；導(dǎo)致有的不能及時就醫(yī)，耽誤病情。出現(xiàn)這個問題，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級比較低，有的是市級統(tǒng)籌，有的是縣級統(tǒng)籌，各省沒有建立結(jié)算中心，省與省之間沒有互聯(lián)互通的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。隨著我國城鎮(zhèn)化建設(shè)不斷加快，人口流動量日益增加，跨縣（區(qū)）、跨省市的異地就醫(yī)數(shù)量越來越大，應(yīng)盡快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，并研究建立各省、自治區(qū)、直轄市之間的醫(yī)保費用報銷結(jié)算制度。

有些醫(yī)保政策不適應(yīng)民眾的實際需求。目前的醫(yī)保制度是，根據(jù)居民的戶籍和身份分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，不符合變化了的新情況。2015年調(diào)查結(jié)果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫(yī)療保險。有的農(nóng)民工及其子女進城后希望參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，有些城鎮(zhèn)下崗職工因原有企業(yè)難以繳納醫(yī)保費用，希望參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也有些收入水平較高又患病的自由職業(yè)者希望加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這些都是隨著居民的就業(yè)、居住、收入等客觀條件變化而出現(xiàn)的新情況。如何適應(yīng)這些居民的合理需求，建立起權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度，維護公眾健康權(quán)益，是擺在各級政府及全社會面前的一項繁重而艱巨的任務(wù)。

完善我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障體系的對策和建議

建立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的公立醫(yī)療服務(wù)體系。政府主管部門應(yīng)當秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、開放、共享的發(fā)展理念，在公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間搭建一座平臺，組建不同形式的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體——由一家三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院，一家二級醫(yī)院聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，一家縣級醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，實行資源共享、人才共享、利益共享和責任共擔。醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在隸屬關(guān)系不變、原待遇標準和渠道不變的情況下，應(yīng)當定員、定崗、定期輪流到聯(lián)合體內(nèi)的下級醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)?；鶎拥尼t(yī)務(wù)人員也需要定期輪流到醫(yī)院培訓、進修。政府主管部門應(yīng)當對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)技能考核，考核不合格的給予一年的補習機會，仍不合格的應(yīng)予辭退。今后，三級醫(yī)院原則上不應(yīng)從醫(yī)學院校直接招聘醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)從聯(lián)合體的二級醫(yī)院中選調(diào)，二級醫(yī)院應(yīng)當從基層醫(yī)療機構(gòu)中選調(diào)。在聯(lián)合體內(nèi)，上級醫(yī)院的科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當與下級醫(yī)院實行轉(zhuǎn)崗任職。

擴大報銷目錄，規(guī)范藥品招標采購。建議政府醫(yī)保管理部門加強對醫(yī)保報銷政策的研究，逐步調(diào)整和擴大報銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關(guān)的藥品和醫(yī)療項目，原則上都應(yīng)列入報銷目錄，并對醫(yī)生的用藥行為實行嚴格監(jiān)管。擴大報銷范圍可能會降低一些報銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護。藥品是關(guān)系人民生命健康的特殊商品，國家應(yīng)當實行特殊的監(jiān)管政策，建立全國統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的藥品招標采購制度和藥品價格審核制度，以藥品出廠價為基礎(chǔ)，加上合理的商品流通費用，確定中標價格，遏制藥品流通暴利。對于一些用量小、價格低的特殊藥品，政府采購應(yīng)當給予必要的扶持，保證其生產(chǎn)和供應(yīng)。同時，對于定點藥店應(yīng)當加強監(jiān)管，嚴肅查處用醫(yī)?？ㄤN售非藥商品的違規(guī)行為。對于居民的醫(yī)?？?，應(yīng)當建立保值制度，明確當年用不完的可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年繼續(xù)使用。醫(yī)?？ǚe累的費用額度，歸參保者個人所有，可用于日后的醫(yī)療個人花費，但不得挪作他用。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。從城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的角度考慮，應(yīng)當盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。目前，基本醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的最大難題，一是需要提高農(nóng)民個人的繳費標準，增加農(nóng)民負擔；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)有著較大差距，如果城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費而不能享受同等的醫(yī)療服務(wù)，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內(nèi)，對務(wù)農(nóng)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民采取差別化繳費政策，允許農(nóng)民個人繳費標準低于城鎮(zhèn)居民；對于進城務(wù)工的農(nóng)村居民，因有較穩(wěn)定收入且享受城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當與城鎮(zhèn)居民同標準繳費。對于城鎮(zhèn)下崗職工繳費困難者，應(yīng)當允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

實現(xiàn)省際醫(yī)?；ヂ?lián)互通，解決異地報銷困難。目前各地的基本醫(yī)療保險，大多以縣、市統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次低，不僅抵御風險能力差，而且給異地報銷帶來了諸多困難。我們建議，國家應(yīng)當積極推動各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，到“十三五”期末，全國實現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。同時，各省之間應(yīng)當建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)保報銷政策信息、醫(yī)療服務(wù)費用信息等，并實現(xiàn)互聯(lián)互通。對于外出務(wù)工人員的看病費用，可以去就醫(yī)地即時報銷，并通過省際結(jié)算平臺定期結(jié)算。這項措施適應(yīng)我國人口流動的新形勢，有利于城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，有利于各地協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于方便民眾就醫(yī)、維護人民健康，是一件利國利民的好事，政府主管部門應(yīng)當積極協(xié)調(diào)、大力推進。

進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療保障體系的中心環(huán)節(jié)，對于治療疑難重癥、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、維護醫(yī)保基金安全、保障人民健康權(quán)益，都具有不可替代的作用。中央對公立醫(yī)院改革的基本要求是“破除逐利機制，維護公益性質(zhì)”。公立醫(yī)院改革的核心，是落實政府責任，加強對公立醫(yī)院收入和支出的監(jiān)督和管理，為醫(yī)院運行提供基本經(jīng)費保障，建立符合我國國情和醫(yī)療行業(yè)特點的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，并對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)績效進行規(guī)范審核，改變公立醫(yī)院“自收自支”的狀態(tài)。近幾年，公立醫(yī)院改革取得了一定成效，但實現(xiàn)中央提出的改革目標還有很大差距，還需要大力推進。建議國家有關(guān)部門研究建立《面向城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)代化標準體系》，使標準化、網(wǎng)格化的電子診斷結(jié)果和病歷可在不同醫(yī)院使用，減少重復(fù)檢查，實現(xiàn)資源共享，并推動遠程診療，提高醫(yī)療水平，降低診治費用。

加強宣傳教育，增強民眾對醫(yī)保體系建設(shè)的參與感和支持度。基本醫(yī)療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權(quán)利，也承擔共濟的義務(wù)。政府部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認識到，醫(yī)保體系關(guān)系民眾整體健康，不僅要關(guān)注自身的利益，也要關(guān)注基金的安全，保證醫(yī)保基金真正發(fā)揮互助共濟的作用。政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當成為參保民眾之家，對于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進；對于暫時做不到的，應(yīng)做好政策解釋工作，爭取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)保、支持醫(yī)保、維護醫(yī)保的骨干力量。

（作者為北京大學醫(yī)學人文研究院教授、博導(dǎo)）

【注：本文系國家哲學社會科學規(guī)劃重點項目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻】

①王紅漫：《大國衛(wèi)生之道》，北京：中國人民大學出版社，2016年。

責編/楊鵬峰     美編/于珊