第二，抓好“三醫(yī)”聯(lián)動改革，全力推動五項制度建設。

制度建設更帶有根本性、全局性、穩(wěn)定性、長期性。2009年，中央對深化醫(yī)改提出了“四梁八柱”的總體架構。習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確要求，深化醫(yī)改要重點抓好分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民基本醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等五項制度建設。貫徹落實好習近平總書記的重要講話精神，必須更加注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，把制度建設貫穿醫(yī)改全程。醫(yī)療是根本，是深化醫(yī)改的“前沿陣地”。我國藥品80%以上在醫(yī)療機構使用，醫(yī)療改革在一定程度上決定著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的方向。醫(yī)保是基礎，一頭連著“需方”，一頭牽著“供方”。醫(yī)保改革既可規(guī)范醫(yī)療服務行為，還能調控醫(yī)藥價格，推動藥品流通秩序改革，起到“一子落下，滿盤皆活”的作用。醫(yī)藥是關鍵，是深化醫(yī)改的重要“突破口”。目前，藥價虛高及不合理用藥攤薄了醫(yī)保的成效，影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，加重了患者負擔。醫(yī)藥價格改革不到位，醫(yī)療服務價格調整就沒有空間，醫(yī)生收入也很難提高。打好醫(yī)改攻堅戰(zhàn)，需要把“三醫(yī)”聯(lián)動改革和五項制度建設結合起來，夯基壘臺、立柱架梁，使中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度更加成熟更加定型。

一是推進分級診療制度建設。我國城鄉(xiāng)和區(qū)域發(fā)展不平衡，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，農(nóng)村、基層和邊遠地區(qū)相對匱乏，約有一半以上的患者去了城市三級醫(yī)院，造成城市大醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”、人滿為患，一些基層醫(yī)療機構業(yè)務萎縮，既影響優(yōu)質醫(yī)療資源發(fā)揮最佳效益，也影響服務體系的整體效率，推高了醫(yī)療費用，加重了患者負擔。分級診療制度是優(yōu)化就醫(yī)秩序、推進醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側結構性改革的重大舉措，事關整個醫(yī)改成敗。要按照“群眾自愿、基層首診、政策引導、創(chuàng)新機制”的原則，積極有序推進，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)新秩序。建立中國特色的分級診療制度，目的是?；荆P鍵要強基層，保障在建機制，是?；?、強基層、建機制改革的拓展深化。要多措并舉把更多的人才技術引向基層、財力物力投向基層、優(yōu)惠政策傾斜基層，促進基層“軟件”和“硬件”“雙提升”，衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質醫(yī)療資源“雙下沉”。當前要重點做到兩手抓。一手抓醫(yī)療聯(lián)合體建設。這是推進區(qū)域內醫(yī)療資源結構和布局調整，發(fā)揮大型公立醫(yī)院輻射帶動作用、下沉醫(yī)療資源的重要舉措。要深化體制機制改革，破除行政區(qū)劃、醫(yī)保支付、人事管理、財政投入等壁壘，探索建立城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、區(qū)域?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體。要明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，充分調動中央、地方、軍隊、社會各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的積極性。今年要全面啟動多種形式醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立分工協(xié)作機制，為居民提供一體化、連續(xù)性的健康管理和基本醫(yī)療服務。一手抓家庭醫(yī)生簽約服務制度。家庭醫(yī)生簽約服務具有貼近群眾、貼近家庭、貼近基層的優(yōu)勢，既是守護群眾健康的第一道防線，也是黨和政府密切聯(lián)系群眾的橋梁和“窗口”。一些地方實踐證明，這項制度建設對緩解看病難、看病貴和促進醫(yī)患關系和諧具有重要作用。要優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性病和嚴重精神障礙患者。簽約服務要以健康需求為導向，加強醫(yī)院和基層醫(yī)療機構對接，組建家庭醫(yī)生簽約團隊。要完善簽約服務籌資、支付和分配機制，調動醫(yī)務人員簽約服務的積極性。今年家庭醫(yī)生簽約服務要覆蓋85%以上地市，2018年初步搭建起分級診療的制度框架。

二是建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。深化各級各類醫(yī)院包括公立醫(yī)院改革的最終目標，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這也是破解當前醫(yī)改這個世界性難題中最難啃的“硬骨頭”。經(jīng)過60多年的發(fā)展，我國建立了以公立醫(yī)院為主導的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。目前，公立醫(yī)院數(shù)量超過了1.3萬家，承擔著國家應急救援、危重疑難雜癥診療、醫(yī)學人才培養(yǎng)培訓以及引領我國醫(yī)學科技水平等重大任務，在改善和提升人民群眾健康方面發(fā)揮著主力軍作用。改革公立醫(yī)院，不是要削弱其地位和作用，而是要提升公立醫(yī)院治理能力和水平，促進其更好地適應信息化時代、醫(yī)學科技進步以及專業(yè)結構和組織分工日趨復雜的新形勢，更好地滿足人們渴望獲得更高醫(yī)療服務質量和效率的新期待。

今年4月，習近平總書記主持召開中央全面深化改革領導小組第34次會議，研究審議了建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導意見，提出到2020年，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標，明確了20項任務。要堅持“四個有利于”的原則：有利于破除公立醫(yī)院逐利機制，切實維護公立醫(yī)院的公益性；有利于實現(xiàn)以病人為中心，為人民群眾提供安全有效方便價廉的服務；有利于調動廣大醫(yī)務人員積極性，實現(xiàn)公立醫(yī)院民主管理、科學決策；有利于發(fā)揮好公立醫(yī)院的引領帶動作用，提升醫(yī)療服務體系的整體質量和效率。重點抓好三方面工作：一要強化醫(yī)院管理制度建設。各級各類醫(yī)院都要制定章程，明確辦院宗旨和方向。要健全醫(yī)院決策、民主管理、人力資源開發(fā)、績效考核、人才培養(yǎng)培訓、科研管理等制度，激發(fā)廣大醫(yī)務人員參與醫(yī)院管理、服務人民健康、促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性。要加強醫(yī)療質量安全、信息化建設、醫(yī)院文化建設和便民惠民措施，讓人民群眾盡快感受到深化醫(yī)改的新變化新成效。二要落實政府辦醫(yī)職責。深化“放管服”改革，推進政事分開、管辦分開，進一步明確政府辦醫(yī)職責，強化監(jiān)督管理，落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權。三要加強醫(yī)院黨建，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領導的核心作用，全面加強基層黨建工作，把醫(yī)院黨建與各項制度建設緊密結合，強化對醫(yī)院工作的政治、思想和組織領導，確保改革發(fā)展方向，建設患者放心、人民滿意的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

三是改革全民醫(yī)保制度。全民醫(yī)保是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎，也是一項基本的社會經(jīng)濟制度。世界上130多個國家建立了醫(yī)保制度。我國已經(jīng)建立了保基本、全覆蓋的全民醫(yī)保制度框架，但仍面臨籌資機制尚不完善、管理運行效率不高、保障兜底能力弱化等問題，特別是支付方式改革滯后，制約了醫(yī)保在引導就醫(yī)服務行為、理順醫(yī)藥價格、控制醫(yī)療費用、改善醫(yī)療質量等諸多方面作用的發(fā)揮。我們推動全民醫(yī)保制度從擴面提標向提質增效轉變，必須做好醫(yī)保支付方式改革這篇大文章。抓住了這個“牛鼻子”，就能撬動醫(yī)療服務、分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設、藥品流通等各項改革。今年公立醫(yī)院改革試點城市全面推行按病種付費，實施的病種不得低于100個，綜合醫(yī)改試點省份要選擇1—2個地市全面實施支付方式改革。要同步推進臨床路徑管理，確保既控醫(yī)療費用過快增長，又保障好服務質量。同時，還要加快完善醫(yī)?；I資和待遇調整機制，繼續(xù)加大財政投入，強化個人參保意識。要實施好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“六統(tǒng)一”政策，理順醫(yī)保管理機制，鼓勵開展設立醫(yī)保基金管理中心試點。要加快建立異地就醫(yī)直接結算機制，今年底要實現(xiàn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結算，方便群眾看病結算。要全面落實商業(yè)保險機構承辦大病保險，鼓勵和支持其參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務，推動形成多元化競爭格局。

四是實施藥品供應保障制度改革。目前，醫(yī)藥領域涉及利益主體多，生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)復雜，總體發(fā)展水平不高，關鍵技術受制于人，低水平重復問題突出，呈現(xiàn)出“多小散亂”的局面。全國有4700多家生產(chǎn)企業(yè)、1.3萬家批發(fā)企業(yè)、16萬多個藥品批準文號，有的藥品有幾百個廠家生產(chǎn)，惡性競爭難以杜絕。批發(fā)企業(yè)亂象叢生，一些批發(fā)企業(yè)不賣藥只倒票，導致藥價虛高，加劇看病貴。徹底整治醫(yī)藥領域的各種亂象，必須從藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程發(fā)力，嚴把三道關口：一要狠抓供應保障。改革完善審評審批制度，推動仿制藥質量一致性評價，確保藥品安全有效。短缺藥品供應保障事關人民健康福祉。要強化政府責任，完善監(jiān)測預警和清單管理制度，采取定點生產(chǎn)、協(xié)調應急生產(chǎn)和進口以及健全藥品儲備制度等措施，切實保障人民群眾的用藥需求。二要理順藥品價格。要完善藥品招標采購，積極推進專利藥品和獨家生產(chǎn)藥品價格談判，擴大談判采購的品種和數(shù)量，擠壓虛高藥價水分，擴大群眾受益面。要以“兩票制”為抓手推動流通環(huán)節(jié)改革。今年，綜合醫(yī)改試點省份和前四批200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市的所有公立醫(yī)療機構要全面推行“兩票制”，其他地區(qū)也要加快推進，擴大實施范圍，降低流通費用，控制虛高價格。理順藥品價格要標本兼治，既逐步完善體制機制，又嚴格執(zhí)行有關法律和規(guī)定，對價格虛高藥品，必須依法依規(guī)嚴肅懲處相關人員和機構。三要加強全程監(jiān)管。嚴厲打擊制售假劣藥品的違法犯罪行為，保障藥品質量。建立完善藥品信息追溯體系，努力做到藥品從出廠到患者每一個環(huán)節(jié)處于來源可溯、去向可查的狀態(tài)。同時要加強藥品特別是抗菌藥物的臨床使用管理，嚴控“大處方”，規(guī)范用藥行為?？傊獙λ幤妨魍I域改革情況之復雜、難度之大有充分的估計，下決心打好這場攻堅戰(zhàn)，讓人民群眾用上安全有效、質優(yōu)價廉的藥品。

五是健全綜合監(jiān)管制度。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)攸關人民生命安全，任何時候都必須嚴格監(jiān)管。醫(yī)改中出現(xiàn)的問題，有不少是監(jiān)管不到位造成的。有的部門習慣了行政審批，但疏于事中事后監(jiān)管，不會管、不想管、不敢管，造成一些政策“空轉”甚至變形。要實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，必須構建起政府主導、第三方參與、醫(yī)藥衛(wèi)生機構自我管理和社會監(jiān)督為補充的多元化綜合監(jiān)管體系。要按照簡政放權、放管結合、優(yōu)化服務的要求，推動監(jiān)管重心由注重行政審批轉向加強事中事后監(jiān)管，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，堵塞漏洞、消除隱患。要引導和規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生機構建立內審制度，加強自查自糾。要加強信息公開，最大限度保障人民的知情權、監(jiān)督權，主動接受社會團體和群眾個人監(jiān)督。加快推進健康立法，健全各類行業(yè)準入、技術規(guī)范、質量控制等方面的標準體系，加強全社會法治意識，強化醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、患者依法就醫(yī)、醫(yī)患糾紛依法處理，堅決打擊涉醫(yī)違法犯罪活動，對醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)“零容忍”，促進醫(yī)患和諧。