醫(yī)保資金被公然用來購買鍋碗瓢盆、床單被罩、衛(wèi)生紙等生活用品，這種現(xiàn)象并非個案，而是一個早已在全國各省市普遍存在的問題。在一些城市的藥店里，醫(yī)?？ㄌ枚手刈兂闪?ldquo;購物卡”。若因?yàn)楣芾聿簧?，?dǎo)致醫(yī)保基金流失，會使正在來臨的老齡化社會無法有效保障醫(yī)療保險基金的持續(xù)穩(wěn)定支付，這不僅關(guān)乎每個人的基本生活保障，更深刻影響著整個社會的穩(wěn)定。因此，醫(yī)保卡規(guī)范使用問題必須得到重視。

民眾對醫(yī)?？ǖ淖饔煤鸵饬x了解不夠，缺乏保險意識

按照現(xiàn)行規(guī)定，我國基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開運(yùn)行，分別核算，互相不擠占。參保人員個人賬戶主要來源包括：一定比例的個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)部分、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照不同年齡劃入部分，以及個人賬戶儲存額的利息收入部分。而醫(yī)?？ɡ锩娴腻X，就是指基本醫(yī)療保險基金中的個人賬戶部分。很多人認(rèn)為，醫(yī)?？▋?nèi)就是自己參保的錢，如何支配自然取決于自己。這種認(rèn)識是錯誤的，實(shí)際上，醫(yī)?？ㄊ敲總€人和這個社會的一個保險契約，是一個社會互助機(jī)制。醫(yī)療保險制度建立的初衷是增加老百姓生病就醫(yī)的社會保障。參保人患病特別是患大病時，可以通過社會集資互助解決個人經(jīng)濟(jì)不足的醫(yī)治費(fèi)用；參保人身體健康時，其繳交的保險費(fèi)可以用來幫助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)?rdquo;的互助共濟(jì)精神。誰也不能保證自己生病了，自己和家人可以全部自理醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療保險就是給自己和家人一個對未來風(fēng)險的保障。我們存在里面的錢如果都用于非醫(yī)療用途，就會減少社會互助的意義，違背了制度設(shè)計(jì)的初衷。

需要格外提出注意的是，農(nóng)村的醫(yī)療保險制度對于提升城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，改善農(nóng)民生活水平具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。但現(xiàn)實(shí)中，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也出現(xiàn)了一些需要引起重視的問題。有媒體報道：“因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療對于住院報銷力度很大且極為便利，某些私立醫(yī)院就請農(nóng)民們?nèi)プ≡海惶於嗌馘X，好吃好喝伺候著，然后將他們的醫(yī)保卡拿去開單，套取醫(yī)保資金，牟取巨額利益。” 這個比城市居民用醫(yī)保卡買被子買湯鍋更嚴(yán)重。因?yàn)樗终嫉牟粌H僅是農(nóng)民個人支付的醫(yī)保資金，而且主要侵占社會統(tǒng)籌那部分。這對本來就處于弱勢的農(nóng)民群體的醫(yī)療保障造成很大的沖擊，是在侵占這些人的救命錢。

這些現(xiàn)象的發(fā)生，與我國社會缺乏保險意識有很大關(guān)系。許多群眾將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)視為政府撥給自己的錢，“不用白不用”。除了刷卡消費(fèi)、變相套現(xiàn)之外，甚至通過欺詐的方式將醫(yī)保基金多方套現(xiàn)分利。不僅毫無社會互助合作的公德，而且還沾沾自喜，以為占到了政府的大便宜，根本意識不到這也是以短期利益損害自身的長遠(yuǎn)保障。

醫(yī)?？ǖ墓芾碇贫扔腥毕?，相關(guān)職能部門存在失職或懶政

醫(yī)?？ó?dāng)作“購物卡”來使用，甚至欺詐套現(xiàn)，這其中有巨大的利益驅(qū)動，我們不能單靠提高群眾的保險意識和道德覺悟來改變。況且，群眾缺乏保險意識和社會互助精神也不是一朝一夕可以改變的事情。在巨大的利益刺激面前，要防范違規(guī)行為，更多要依靠制度的完善避免制度漏洞。醫(yī)保卡被當(dāng)作“購物卡”使用，本質(zhì)上還是因?yàn)獒t(yī)保卡使用的管理制度存在缺陷。筆者認(rèn)為，從技術(shù)層面來講，建立科學(xué)的醫(yī)保管理制度可做如下分類管理：

第一，嚴(yán)查醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格。對醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格要有嚴(yán)控及定期審查核準(zhǔn)，使用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)來監(jiān)督。就這一點(diǎn)，近幾年，北京和上海就做得很好，什么藥店有資格使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品有嚴(yán)格的資格審查和監(jiān)管規(guī)定；哪些藥可使用醫(yī)?？ㄙ徺I也是有著嚴(yán)格規(guī)定的；每次購買時都有一套網(wǎng)絡(luò)記錄保存到社保基金管理系統(tǒng)，用于檢查和監(jiān)管。在這樣的監(jiān)控技術(shù)之下，幾乎沒有使用醫(yī)保卡購買消費(fèi)品的空間，人們也幾乎沒有違規(guī)使用醫(yī)?？ㄙ徫锏囊庾R。大城市的做法已經(jīng)較為系統(tǒng)完善，對于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)審查機(jī)制有一定的借鑒作用。

第二，預(yù)防高價藥回收。醫(yī)保卡使用的另一個違規(guī)現(xiàn)象是持有者用醫(yī)?？ㄙI藥后，再轉(zhuǎn)賣并從中獲利，賺取利差。由于這種行為的發(fā)生具有隱蔽性特點(diǎn)，其查處和監(jiān)管比起監(jiān)控利用醫(yī)?？ㄙ徫锔鼮槔щy，這就需要執(zhí)法機(jī)關(guān)以及相關(guān)的監(jiān)管機(jī)關(guān)負(fù)起相應(yīng)的職能，斷了“倒藥販子”的后路，醫(yī)?？ǔ钟姓咭簿蜎]有了賣藥的市場。

第三，明確異地使用醫(yī)?？ǖ墓芾碡?zé)任。準(zhǔn)許異地使用醫(yī)?？ǎ旧硎且豁?xiàng)便民的改革措施，卻在現(xiàn)實(shí)實(shí)施中造成監(jiān)管責(zé)任推諉的問題。如東北一些地方的醫(yī)?？ū划?dāng)作“購物卡”在海南多地使用，一旦問題被曝光，兩省監(jiān)管部門相互推卸責(zé)任，懶政怠政，亟須整治。

第四，有關(guān)職能部門應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督稽察隊(duì)伍，加強(qiáng)對藥店的監(jiān)管。對定點(diǎn)零售藥店需明察暗訪，并且不定期檢查藥品的進(jìn)、銷、存情況。一發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，即予以嚴(yán)懲。重視群眾的舉報和媒體的監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)一個，查處一個。因此，醫(yī)保違規(guī)使用的定罪處罰規(guī)范，還需進(jìn)行改革，才能收到良好的監(jiān)管效果。

醫(yī)保制度設(shè)計(jì)漏洞需要改進(jìn)

“沒有規(guī)矩，不成方圓。”我國醫(yī)?？ú划?dāng)使用問題與醫(yī)保制度本身設(shè)計(jì)的不科學(xué)也有一定關(guān)系。在我國醫(yī)保項(xiàng)目剛啟動的時期，為了鼓勵老百姓積極參與，醫(yī)保賬戶的設(shè)計(jì)是分個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的。其本意就是你交的錢都在你自己的個人賬戶中，國家補(bǔ)貼都在統(tǒng)籌賬戶中，你個人賬戶的余額是可以自主使用的，但只能限于醫(yī)保定點(diǎn)單位，而有了大病重病需要住院治療，除了可以用個人賬戶的余額支付醫(yī)療費(fèi)用之外，還可以從統(tǒng)籌賬戶中按一定的比例報銷費(fèi)用。這就讓老百姓認(rèn)為，“個人賬戶的錢就是我自己的”。有很多人多年都不需要住院治療，個人賬戶的余額就像銀行存款越來越多。而定點(diǎn)的醫(yī)保卡藥店也希望從中獲得營業(yè)額，由此想出很多花樣來滿足醫(yī)?？ǔ钟姓呦M(fèi)他們個人賬戶里面的錢。因此，醫(yī)?？☉?yīng)該合理化設(shè)計(jì)個人賬戶的功能及管理，提高醫(yī)治保險額度，尤其應(yīng)提高重病的住院治療額度。讓老百姓切實(shí)感受到它的“醫(yī)療保障功能”，從而積極參與投保并珍惜醫(yī)?？ǖ馁~戶資金。

醫(yī)?？ㄗ兂?ldquo;購物卡”與參保人的“吃虧心理”有一定關(guān)系。這是因?yàn)樵谝恍┑胤?，到了年底，醫(yī)?？ㄓ绕涫切罗r(nóng)合個人賬戶、家庭賬戶中的余額雖然不會直接清零，卻會轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金賬戶，不再屬于參保者個人所有了，這樣很多參保人覺得“吃虧了”。為了不讓自己“吃虧”，不讓自己繳納的醫(yī)保錢變成公共錢財、他人錢財，便會想方設(shè)法花掉它。針對這個問題，理論和實(shí)務(wù)界提出一些具體的改革設(shè)想，如醫(yī)?？▊€人賬戶滾存使用機(jī)制，不要將個人賬戶余額劃入統(tǒng)籌基金賬戶，利息歸持卡人個人；增強(qiáng)醫(yī)?？▊€人賬戶的家庭共享共用功能，醫(yī)?？ǖ幕鹂梢约胰嘶ビ?；明確醫(yī)?？ɑ鹁哂欣^承性等。這些改革辦法既能抑制濫用個人賬戶資金消費(fèi)，也是對參保人合法權(quán)益的有效保護(hù)。

目前，社會上有種觀點(diǎn)，建議拓寬醫(yī)?？▊€人賬戶的使用功能，嘗試將健身等與健康有關(guān)的產(chǎn)業(yè)、服務(wù)納入進(jìn)來。對于這種改革方向，筆者持保留態(tài)度。畢竟當(dāng)下中國還有很大一部分群眾和家庭面臨基本醫(yī)療保障的壓力，看病難、看病貴的問題并沒有得到根本性解決，因病致貧的現(xiàn)象還是時常發(fā)生。制度的改革不能偏離醫(yī)療保障互助救濟(jì)的初衷和本質(zhì)，不能偏離保障群眾基本醫(yī)療資源這一核心，這是我們改革的基本指導(dǎo)原則。

（作者為中國社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所社會問題研究中心主任、研究員）

【參考文獻(xiàn)】

①《醫(yī)?？ǔ?ldquo;購物卡”，無賴還是無奈？》，新華網(wǎng)，2018年3月30日。

責(zé)編/谷漩 美編/于珊

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