醫(yī)保資金被公然用來(lái)購(gòu)買(mǎi)鍋碗瓢盆、床單被罩、衛(wèi)生紙等生活用品，這種現(xiàn)象并非個(gè)案，而是一個(gè)早已在全國(guó)各省市普遍存在的問(wèn)題。在一些城市的藥店里，醫(yī)?？ㄌ枚手刈兂闪?ldquo;購(gòu)物卡”。若因?yàn)楣芾聿簧疲瑢?dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В瑫?huì)使正在來(lái)臨的老齡化社會(huì)無(wú)法有效保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)穩(wěn)定支付，這不僅關(guān)乎每個(gè)人的基本生活保障，更深刻影響著整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定。因此，醫(yī)保卡規(guī)范使用問(wèn)題必須得到重視。

民眾對(duì)醫(yī)保卡的作用和意義了解不夠，缺乏保險(xiǎn)意識(shí)

按照現(xiàn)行規(guī)定，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，互相不擠占。參保人員個(gè)人賬戶主要來(lái)源包括：一定比例的個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照不同年齡劃入部分，以及個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的利息收入部分。而醫(yī)保卡里面的錢(qián)，就是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的個(gè)人賬戶部分。很多人認(rèn)為，醫(yī)?？▋?nèi)就是自己參保的錢(qián)，如何支配自然取決于自己。這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，實(shí)際上，醫(yī)?？ㄊ敲總€(gè)人和這個(gè)社會(huì)的一個(gè)保險(xiǎn)契約，是一個(gè)社會(huì)互助機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初衷是增加老百姓生病就醫(yī)的社會(huì)保障。參保人患病特別是患大病時(shí)，可以通過(guò)社會(huì)集資互助解決個(gè)人經(jīng)濟(jì)不足的醫(yī)治費(fèi)用；參保人身體健康時(shí)，其繳交的保險(xiǎn)費(fèi)可以用來(lái)幫助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬(wàn)家?guī)?rdquo;的互助共濟(jì)精神。誰(shuí)也不能保證自己生病了，自己和家人可以全部自理醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)就是給自己和家人一個(gè)對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的保障。我們存在里面的錢(qián)如果都用于非醫(yī)療用途，就會(huì)減少社會(huì)互助的意義，違背了制度設(shè)計(jì)的初衷。

需要格外提出注意的是，農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于提升城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，改善農(nóng)民生活水平具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。但現(xiàn)實(shí)中，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也出現(xiàn)了一些需要引起重視的問(wèn)題。有媒體報(bào)道：“因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療對(duì)于住院報(bào)銷(xiāo)力度很大且極為便利，某些私立醫(yī)院就請(qǐng)農(nóng)民們?nèi)プ≡海惶於嗌馘X(qián)，好吃好喝伺候著，然后將他們的醫(yī)?？萌ラ_(kāi)單，套取醫(yī)保資金，牟取巨額利益。” 這個(gè)比城市居民用醫(yī)?？ㄙI(mǎi)被子買(mǎi)湯鍋更嚴(yán)重。因?yàn)樗终嫉牟粌H僅是農(nóng)民個(gè)人支付的醫(yī)保資金，而且主要侵占社會(huì)統(tǒng)籌那部分。這對(duì)本來(lái)就處于弱勢(shì)的農(nóng)民群體的醫(yī)療保障造成很大的沖擊，是在侵占這些人的救命錢(qián)。

這些現(xiàn)象的發(fā)生，與我國(guó)社會(huì)缺乏保險(xiǎn)意識(shí)有很大關(guān)系。許多群眾將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)視為政府撥給自己的錢(qián)，“不用白不用”。除了刷卡消費(fèi)、變相套現(xiàn)之外，甚至通過(guò)欺詐的方式將醫(yī)保基金多方套現(xiàn)分利。不僅毫無(wú)社會(huì)互助合作的公德，而且還沾沾自喜，以為占到了政府的大便宜，根本意識(shí)不到這也是以短期利益損害自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)保障。

醫(yī)保卡的管理制度有缺陷，相關(guān)職能部門(mén)存在失職或懶政

醫(yī)?？ó?dāng)作“購(gòu)物卡”來(lái)使用，甚至欺詐套現(xiàn)，這其中有巨大的利益驅(qū)動(dòng)，我們不能單靠提高群眾的保險(xiǎn)意識(shí)和道德覺(jué)悟來(lái)改變。況且，群眾缺乏保險(xiǎn)意識(shí)和社會(huì)互助精神也不是一朝一夕可以改變的事情。在巨大的利益刺激面前，要防范違規(guī)行為，更多要依靠制度的完善避免制度漏洞。醫(yī)保卡被當(dāng)作“購(gòu)物卡”使用，本質(zhì)上還是因?yàn)獒t(yī)?？ㄊ褂玫墓芾碇贫却嬖谌毕?。筆者認(rèn)為，從技術(shù)層面來(lái)講，建立科學(xué)的醫(yī)保管理制度可做如下分類(lèi)管理：

第一，嚴(yán)查醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格要有嚴(yán)控及定期審查核準(zhǔn)，使用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)來(lái)監(jiān)督。就這一點(diǎn)，近幾年，北京和上海就做得很好，什么藥店有資格使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)藥品有嚴(yán)格的資格審查和監(jiān)管規(guī)定；哪些藥可使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)也是有著嚴(yán)格規(guī)定的；每次購(gòu)買(mǎi)時(shí)都有一套網(wǎng)絡(luò)記錄保存到社?；鸸芾硐到y(tǒng)，用于檢查和監(jiān)管。在這樣的監(jiān)控技術(shù)之下，幾乎沒(méi)有使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)消費(fèi)品的空間，人們也幾乎沒(méi)有違規(guī)使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)物的意識(shí)。大城市的做法已經(jīng)較為系統(tǒng)完善，對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)審查機(jī)制有一定的借鑒作用。

第二，預(yù)防高價(jià)藥回收。醫(yī)?？ㄊ褂玫牧硪粋€(gè)違規(guī)現(xiàn)象是持有者用醫(yī)保卡買(mǎi)藥后，再轉(zhuǎn)賣(mài)并從中獲利，賺取利差。由于這種行為的發(fā)生具有隱蔽性特點(diǎn)，其查處和監(jiān)管比起監(jiān)控利用醫(yī)?？ㄙ?gòu)物更為困難，這就需要執(zhí)法機(jī)關(guān)以及相關(guān)的監(jiān)管機(jī)關(guān)負(fù)起相應(yīng)的職能，斷了“倒藥販子”的后路，醫(yī)保卡持有者也就沒(méi)有了賣(mài)藥的市場(chǎng)。

第三，明確異地使用醫(yī)?？ǖ墓芾碡?zé)任。準(zhǔn)許異地使用醫(yī)?？?，本身是一項(xiàng)便民的改革措施，卻在現(xiàn)實(shí)實(shí)施中造成監(jiān)管責(zé)任推諉的問(wèn)題。如東北一些地方的醫(yī)?？ū划?dāng)作“購(gòu)物卡”在海南多地使用，一旦問(wèn)題被曝光，兩省監(jiān)管部門(mén)相互推卸責(zé)任，懶政怠政，亟須整治。

第四，有關(guān)職能部門(mén)應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督稽察隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)藥店的監(jiān)管。對(duì)定點(diǎn)零售藥店需明察暗訪，并且不定期檢查藥品的進(jìn)、銷(xiāo)、存情況。一發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，即予以嚴(yán)懲。重視群眾的舉報(bào)和媒體的監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)一個(gè)，查處一個(gè)。因此，醫(yī)保違規(guī)使用的定罪處罰規(guī)范，還需進(jìn)行改革，才能收到良好的監(jiān)管效果。

醫(yī)保制度設(shè)計(jì)漏洞需要改進(jìn)

“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓。”我國(guó)醫(yī)?？ú划?dāng)使用問(wèn)題與醫(yī)保制度本身設(shè)計(jì)的不科學(xué)也有一定關(guān)系。在我國(guó)醫(yī)保項(xiàng)目剛啟動(dòng)的時(shí)期，為了鼓勵(lì)老百姓積極參與，醫(yī)保賬戶的設(shè)計(jì)是分個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的。其本意就是你交的錢(qián)都在你自己的個(gè)人賬戶中，國(guó)家補(bǔ)貼都在統(tǒng)籌賬戶中，你個(gè)人賬戶的余額是可以自主使用的，但只能限于醫(yī)保定點(diǎn)單位，而有了大病重病需要住院治療，除了可以用個(gè)人賬戶的余額支付醫(yī)療費(fèi)用之外，還可以從統(tǒng)籌賬戶中按一定的比例報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。這就讓老百姓認(rèn)為，“個(gè)人賬戶的錢(qián)就是我自己的”。有很多人多年都不需要住院治療，個(gè)人賬戶的余額就像銀行存款越來(lái)越多。而定點(diǎn)的醫(yī)?？ㄋ幍暌蚕Ｍ麖闹蝎@得營(yíng)業(yè)額，由此想出很多花樣來(lái)滿足醫(yī)保卡持有者消費(fèi)他們個(gè)人賬戶里面的錢(qián)。因此，醫(yī)?？☉?yīng)該合理化設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶的功能及管理，提高醫(yī)治保險(xiǎn)額度，尤其應(yīng)提高重病的住院治療額度。讓老百姓切實(shí)感受到它的“醫(yī)療保障功能”，從而積極參與投保并珍惜醫(yī)保卡的賬戶資金。

醫(yī)?？ㄗ兂?ldquo;購(gòu)物卡”與參保人的“吃虧心理”有一定關(guān)系。這是因?yàn)樵谝恍┑胤?，到了年底，醫(yī)?？ㄓ绕涫切罗r(nóng)合個(gè)人賬戶、家庭賬戶中的余額雖然不會(huì)直接清零，卻會(huì)轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金賬戶，不再屬于參保者個(gè)人所有了，這樣很多參保人覺(jué)得“吃虧了”。為了不讓自己“吃虧”，不讓自己繳納的醫(yī)保錢(qián)變成公共錢(qián)財(cái)、他人錢(qián)財(cái)，便會(huì)想方設(shè)法花掉它。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，理論和實(shí)務(wù)界提出一些具體的改革設(shè)想，如醫(yī)保卡個(gè)人賬戶滾存使用機(jī)制，不要將個(gè)人賬戶余額劃入統(tǒng)籌基金賬戶，利息歸持卡人個(gè)人；增強(qiáng)醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶的家庭共享共用功能，醫(yī)?？ǖ幕鹂梢约胰嘶ビ?；明確醫(yī)?？ɑ鹁哂欣^承性等。這些改革辦法既能抑制濫用個(gè)人賬戶資金消費(fèi)，也是對(duì)參保人合法權(quán)益的有效保護(hù)。

目前，社會(huì)上有種觀點(diǎn)，建議拓寬醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶的使用功能，嘗試將健身等與健康有關(guān)的產(chǎn)業(yè)、服務(wù)納入進(jìn)來(lái)。對(duì)于這種改革方向，筆者持保留態(tài)度。畢竟當(dāng)下中國(guó)還有很大一部分群眾和家庭面臨基本醫(yī)療保障的壓力，看病難、看病貴的問(wèn)題并沒(méi)有得到根本性解決，因病致貧的現(xiàn)象還是時(shí)常發(fā)生。制度的改革不能偏離醫(yī)療保障互助救濟(jì)的初衷和本質(zhì)，不能偏離保障群眾基本醫(yī)療資源這一核心，這是我們改革的基本指導(dǎo)原則。

（作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所社會(huì)問(wèn)題研究中心主任、研究員）

【參考文獻(xiàn)】

①《醫(yī)?？ǔ?ldquo;購(gòu)物卡”，無(wú)賴(lài)還是無(wú)奈？》，新華網(wǎng)，2018年3月30日。

責(zé)編/谷漩 美編/于珊

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