【摘要】明清時期在醫(yī)患互信喪失的情況下，醫(yī)患糾紛事件、案件依舊很少，原因至少有以下兩個方面：一方面，當時社會普遍存在與醫(yī)療水平相協(xié)調(diào)的生命觀或者說天命觀，即“藥醫(yī)不死病”；另一方面，當時普遍按人情擇醫(yī)，人情潤滑了原本可能緊張的醫(yī)患關系。這給我們帶來了啟示：章明醫(yī)學本身所蘊含的人文關懷，摒棄現(xiàn)代科技造成的醫(yī)學無所不能的幻象，對我們認識和改進當下緊張的醫(yī)患關系是不可或缺的。

【關鍵詞】明清時期 醫(yī)患關系 醫(yī)患互動 【中圖分類號】R2-09 【文獻標識碼】A

人類社會的醫(yī)學與醫(yī)療技術取得了突飛猛進的發(fā)展，這些發(fā)展整體上為人們提供了前所未有的優(yōu)質醫(yī)療。然而，人們在享受現(xiàn)代醫(yī)療嘉惠的同時，又對其抱有強烈的不滿。在現(xiàn)代的醫(yī)療模式中，醫(yī)患關系亟待緩和。從傳統(tǒng)到現(xiàn)在，醫(yī)學在取得輝煌成就的同時，也獲取了巨大的霸權；醫(yī)療中技術主義與非人格化傾向日漸凸顯，使得病人的聲音在現(xiàn)代醫(yī)學中逐漸消失。中國醫(yī)學史上最具當代意義的一環(huán)便是傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)患關系：醫(yī)生在病人家中診療，能全面了解患者的社會關系和生活條件，傾聽病人的敘述，與病人充分交流，從而提供心理的支持。就此來看，似乎中國傳統(tǒng)時期的醫(yī)患關系總體上處于一片和諧之中。那情況是否真的如此呢？傳統(tǒng)之“酒”，又真的能夠消解現(xiàn)實之“塊壘”嗎？有鑒于此，我們將本著對現(xiàn)實的關懷，對最晚近的傳統(tǒng)時期——明清時期的醫(yī)患關系作一鉤沉和思考。

庸醫(yī)輩出導致明清時期醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患互信喪失

在傳統(tǒng)時期，國家缺乏面向民眾的管理醫(yī)療衛(wèi)生事務的行政部門，就明清時期而言，醫(yī)療基本是一個開放的市場，對民間的醫(yī)療，國家大體上處于放任狀態(tài)，并未對醫(yī)生進入醫(yī)療市場設置實質性的門檻，既無醫(yī)生的考試制度，也不對執(zhí)業(yè)醫(yī)生進行專業(yè)上的考察。一個醫(yī)者，只要有足夠多的病人以保證其收入，就可以成為一名職業(yè)的醫(yī)生甚至名醫(yī)。在這種情況下，雖然文獻中記載了大量醫(yī)術高明、醫(yī)德高尚的名醫(yī)、儒醫(yī)，但整體上的醫(yī)療狀況和醫(yī)患關系，卻并不如意。

晚明大學士沈一貫在給新安名醫(yī)徐春圃的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》作序時嘗言：“古者人專師，師專法”，學成后，“齋戒以將之，盟誓以信之，誠而聽之，終而守之”。所以醫(yī)生治病，用心專注，而病人對于醫(yī)生的治療，也“猶聽神明，正反從逆，惟其所用”。然而到了當時，“醫(yī)師遍天下而不攻，學者亟求食而不能盡其術。病者疑信半而姑聽命焉，而又以好全惡危之心待之。”所以醫(yī)生也就“不敢聚毒以盡其技”，致使“天下不尊醫(yī)，而醫(yī)亦不自尊”。沈一貫對于古代醫(yī)生與病人各守本分、相互信任的描述，就如所謂三代之治，不過是他的美好愿望而已，不過從他的感受中我們不難看出，在當時，醫(yī)生與病人之間的互信已嚴重缺失。醫(yī)者的醫(yī)術難盡人意，病者對醫(yī)者也半信半疑。從當時的諸多文獻來看，對于醫(yī)者素質之不良的抱怨和批評，可謂俯拾皆是。比如，明中期的方鳳云：“今之醫(yī)者有二弊，始也嗜利，終焉好名，利與名交汩于中。”清中葉的阮葵生轉述友人的話稱：“不操刀而甚于殺者有二”，其一即行醫(yī)，因為當時諸多的醫(yī)生，“稍識藥性，略讀湯頭，懸壺賣藥，病者危急之際，以性命相托，而動手輒誤，立擠于死，不殊手刃”。顯然，明清社會對醫(yī)生的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)普遍存在著不滿。明清時期，隨著人口的增長與社會經(jīng)濟和文化的發(fā)展，一方面社會對醫(yī)療的需求不斷提升，另一方面人們獲取醫(yī)學知識、學習成為醫(yī)生也變得容易。但傳統(tǒng)上，“巫醫(yī)樂師百工之人，君子不齒”，醫(yī)生的地位仍普遍比較低下。故而“行醫(yī)之人，大率窮苦無聊不得已而為此”，即使是士人，也往往是“讀書無成，及作秀才不終者，方去學醫(yī)”。醫(yī)療從業(yè)人員的素養(yǎng)已然普遍較低，而國家對民間醫(yī)生又無任何的考核鑒別機制，任由市場來調(diào)節(jié)，民眾對醫(yī)生有上述的情緒，實乃理所當然。

此外，醫(yī)生在治療過程中由于缺乏專業(yè)權威性和決定權，病人也對醫(yī)生缺乏信任，醫(yī)生對病人或病家也嘖有煩言。18世紀的著名醫(yī)家徐大椿曾寫《病家論》感嘆道：“天下之病，誤于醫(yī)家者固多，誤于病家者尤多。”并指出當時病家擇醫(yī)有十誤，概而言之，主要有以下幾端：一是病家不做功課，盲目擇醫(yī)；二是在擇醫(yī)過程中，經(jīng)常出現(xiàn)圖方便、講人情的情況，不是基于疾病，而是依據(jù)自身和戚友跟醫(yī)生的人情關系來擇醫(yī)；三是并非根據(jù)醫(yī)理和實效，而是根據(jù)醫(yī)生的宣傳來擇醫(yī)；四是對醫(yī)生缺乏信任、對治療缺乏耐心，頻繁更換醫(yī)生；五是吝嗇錢財，擇醫(yī)時貪圖便宜，等等。在這種情況下，各種各樣的醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生。例如，嘉道時期杭州的外科醫(yī)生李某看診腳生瘡的農(nóng)夫，“李開刀傷其大筋，遂成廢人。農(nóng)夫家眾毆李幾斃”。

不過，與近代以來醫(yī)患糾紛不斷、醫(yī)療訴訟頻繁相比，明清時期的情況卻要好很多。據(jù)統(tǒng)計，在現(xiàn)存清代巴縣11萬多卷檔案中，僅有9例醫(yī)療糾紛案件，而在清代三種《刑案匯覽》收錄的7600余件案件中，醫(yī)療糾紛案亦不過19件。醫(yī)療案件的稀少，并不一定表示當時醫(yī)患關系的和諧，但這一現(xiàn)象亦可表明，醫(yī)患糾紛和矛盾，在當時社會上的諸多問題和矛盾中，至少尚未占據(jù)突出的位置。也就是說，明清時期，雖然醫(yī)患關系并不令人滿意，但矛盾和糾紛尚未成為當時社會突出的社會矛盾。

獨特的生命觀和人情擇醫(yī)是明清時期醫(yī)患關系的潤滑劑

明清時期，由于醫(yī)生的地位較低，醫(yī)生的職業(yè)門檻和醫(yī)學知識的專業(yè)性也相對較低，從業(yè)者普遍層次不高，加上國家又對醫(yī)生這一職業(yè)缺乏必要的考核和管理，使得當時的醫(yī)生往往良莠不齊，庸醫(yī)現(xiàn)象頗為普遍，以致社會對當時醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)水準多有怨言。這些原因使得在當時的醫(yī)患關系中，病人處于相對強勢的地位：一方面醫(yī)生缺乏職業(yè)的權威性和決定權，另一方面病人及其戚友在醫(yī)療過程中則存在感較強甚至自作主張。明代著名文人祝允明曾撰文稱“今世醫(yī)者有三難”，其一為“病家貴驕，不肯敬從”；其二為“病人愚愎，不能服從”；其三為對醫(yī)生的開的藥，“用而復疑”，不專一家。從這“三難”中我們很容易就能感受到病人及病家的聲音在醫(yī)療實踐中的在場。就此而論，相較于現(xiàn)代醫(yī)療中病人聲音的缺席，傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的病人應該有更高的滿意度或滿足感，而現(xiàn)代研究者希望回歸傳統(tǒng)，從傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中找回“病人”，似乎也很有道理。

但是，如果我們回到歷史的情境中就會發(fā)現(xiàn)，病人們恐怕不見得會為自己擁有較強的選擇和發(fā)聲等權利而感到驕傲和幸福，反而這可能正是他們的困擾之所在，由于當時沒有專業(yè)的醫(yī)生訓練機制，也缺乏醫(yī)生基本執(zhí)業(yè)水準的制度保證，如何選擇合適的醫(yī)生，自然就成為了病人普遍性的難題。當時人們擇醫(yī)的方式主要不外乎延請平日熟識之醫(yī)、親友鄰舍薦舉以及鈴串等醫(yī)自薦等幾種，清代名醫(yī)徐大椿從醫(yī)生的角度對病人擇醫(yī)提出的批評，其實正反映了當時病人擇醫(yī)的困難，他所說的病家之誤，很多其實都是人之常情，比如“有不問醫(yī)之高下，即延以治病”，“有以耳為目，聞人譽某醫(yī)即信為真，不考其實”，“有平日相熟之人，務取其便”，“有因至親密友或勢位之人，薦引一人，情分難卻，勉強延請”，等等。試想，既然并不存在有信譽和制度保障的專業(yè)醫(yī)療機構，病人不依據(jù)關系、情面和名聲來擇醫(yī)，又如何擇醫(yī)呢？由此而論，在當時要成為一個合格病家，實在是極為困難的事。

一方面，當時社會普遍存在與當時的醫(yī)療水平相協(xié)調(diào)的生命觀或者說天命觀，即“藥醫(yī)不死病”。這從清代筆記《咫聞錄》的一則記載及其作者的議論中可以清楚地反映出。當時有位徐姓落魄之人，無意中用白虎湯治愈了一位朱姓傷寒病者，“由是名聲大震，延者有人”。此后，他如法炮制，“不及兩月，醫(yī)死者十余人，被人拷打數(shù)次”。對此，作者慵訥居士評論道：“朱復活二十余年，是蓋朱之命不應死也，天遣徐以醫(yī)之。救一人而殺十余人，亦由天遣而殺之。從知生死存亡，皆歸于命。有病者，可不必醫(yī)矣。醫(yī)之者，但能醫(yī)不死之病，而不能醫(yī)不生之命也。”既然都是天命，即便被醫(yī)死，也就只能認命了。

另一方面，當時普遍按人情擇醫(yī)，人情潤滑了原本可能緊張的醫(yī)患關系。中國一向是個人情社會，雖然醫(yī)生與患者之間缺乏專業(yè)和體制上的信任，通過長期人情上的經(jīng)營而形成的信任關系卻是相當程度上存在的，即使醫(yī)生的治療無效，病家也往往會因為醫(yī)生已經(jīng)盡力而不加責備，或者礙于情面而不予追責。對此，晚明著名的官紳呂坤有清楚的論述，他說：“眾技之流，莫重于醫(yī)，莫榮于醫(yī)，莫易于為醫(yī)。”為什么說“莫易于為醫(yī)”呢？因為醫(yī)生即便不學無術，甚至“一劑妄投，殺人反掌”，但仍可以“病家無誤傷之訟，官府無刑罰之加”，原因除了明清時期的高昂訴訟成本之外，還在于醫(yī)生基本都是根據(jù)人情禮致，即便誤治，“存大體者猶謂既已禮致，難令空還，酌厚薄而贈之金”。

破除對科學的過度迷信、喚醒人文關懷是明清時期醫(yī)患關系的現(xiàn)代啟示

如今，諸多研究者紛紛將病人聲音的日漸消失視為現(xiàn)代醫(yī)療模式醫(yī)患關系不佳的根本原因，無疑是有見地的，但若因此希望回歸傳統(tǒng)，簡單地借鑒傳統(tǒng)的模式來改善當下的醫(yī)患關系，其結果恐怕會令人大失所望。不僅像明清時期這樣的傳統(tǒng)社會中的醫(yī)患關系并不像一般想象的那樣和諧溫馨；而且時過境遷，隨著醫(yī)療體制和醫(yī)學發(fā)展水平巨大變化，傳統(tǒng)模式也在現(xiàn)代社會全然沒有適用的可能。然而，明清時期獨特的生命觀或天命觀，以及基于人情的擇醫(yī)方式還是為現(xiàn)代醫(yī)療模式下醫(yī)患關系的處理帶來了啟示。

正如前文所述，明清時期在醫(yī)患關系互信喪失的情況下，醫(yī)患糾紛事件、案件依舊很少，原因至少有以下兩個方面：一是當時社會擁有“藥醫(yī)不死病”這種和當時醫(yī)療水準大體協(xié)調(diào)的生命觀，人們普遍對醫(yī)術沒有過高的預期，自然就會對醫(yī)生和療效相對寬容。二是當時人們普遍依照人情來擇醫(yī)，醫(yī)患互動中自然充滿了人情的互動，從而對雙方的關系起到了巨大的潤滑作用。這似乎提醒我們，現(xiàn)代社會普遍存在的對現(xiàn)代科學的崇尚乃至迷信，可能已經(jīng)讓我們對現(xiàn)代醫(yī)學的能力產(chǎn)生了過高的期待，也讓很多人將自己的健康管理在潛意識中有意無意地交給了醫(yī)生去打理。而且，醫(yī)患行為不同于主要是物質和利益的一般的商業(yè)行為，至少同樣重要的還有情感的互動。

顯而易見，要形成比較和諧的醫(yī)患關系，必須要有雙方的互信，建立平等而相互尊重的互動機制。時至今日，我們已經(jīng)不可能再以人情來擇醫(yī)，也很難再讓醫(yī)生和病人之間普遍確立友情關系。但是，如果在我們強大的基礎醫(yī)學教育中，不再將醫(yī)學人文性和醫(yī)學倫理學及醫(yī)德視為錦上添花的潤滑油，而將其視為與醫(yī)學知識同樣重要的醫(yī)療技能，讓我們的醫(yī)生更多地意識到，醫(yī)療針對的不只是病，更是病人，少一些對現(xiàn)代醫(yī)學的驕傲，多一些對疾病本質屬性和有限性的真切體認，就必然會在整體上極大地提升醫(yī)者對病人的人文關懷，增強醫(yī)患之間的情感互動。此外，如果我們能在社會的整體意識中破除對包括醫(yī)學在內(nèi)的現(xiàn)代科學的迷信，降低人們對醫(yī)學的過高的期待，并通過科普宣傳，讓民眾更多地意識到，疾病固然需要醫(yī)生的幫助，但健康的身體更需要自己日常的健康管理。

（作者為南開大學歷史學院副院長，教授、博導）

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責編/韓拓 美編/楊玲玲

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