【摘要】美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個多元化、市場導向為主的體系，其形成受國際政治地位和對外戰(zhàn)略、國內(nèi)政治制度、經(jīng)濟狀況和宗教文化傳統(tǒng)的影響。美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系帶有清晰的霸權(quán)服務導向，在醫(yī)療應急方面還有些混亂，尤其是在這次疫情中，不同層級、不同部門之間的聲音和措施，經(jīng)常有相互矛盾甚至是摩擦之處。

【關(guān)鍵詞】美國醫(yī)療衛(wèi)生體系 創(chuàng)新主導型 新冠肺炎

【中圖分類號】D73/77 【文獻標識碼】A

美國擁有發(fā)達的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但這次疫情卻也暴露了其中一些問題。與世界上多數(shù)國家不同，美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系具有清晰的霸權(quán)國家特征，更注重市場競爭和大投入背景下的科技創(chuàng)新能力，更注重醫(yī)療技術(shù)在世界范圍內(nèi)領先優(yōu)勢的獲得與維持，而不是公民的醫(yī)療福利與公平。這導致美國雖然有世界上最昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生體系，有世界上最發(fā)達的醫(yī)療科技創(chuàng)新成果，卻沒有讓其民眾享受到最好的、最公平的醫(yī)療衛(wèi)生待遇。

美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是霸權(quán)戰(zhàn)略框架下的創(chuàng)新主導型而不是民眾福利導向型

美國是世界上最發(fā)達的國家，其醫(yī)療衛(wèi)生體系也常被認為是世界上最發(fā)達的。據(jù)2019年發(fā)布的全球健康安全指數(shù)，美國以83.5分位列第一。但是，在另外一些排名體系中，美國的醫(yī)療衛(wèi)生水平又經(jīng)常在發(fā)達國家群體中位居末位。排名雖然不能說明一切，但美國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的科技和資金優(yōu)勢，以及在醫(yī)療資源的可獲得性和公平性等方面的劣勢，卻也是世界公認的。這說明美國在醫(yī)療衛(wèi)生方面，走出了一條與絕大部分國家不同的道路。

美國醫(yī)療資金來源于自由市場主導的多元模式。當今世界，多數(shù)國家的醫(yī)療資源，如醫(yī)療設施、醫(yī)護體系和醫(yī)藥等，往往并不缺乏。體現(xiàn)一國醫(yī)療衛(wèi)生水平的，往往是醫(yī)療資金的獲得與支付方式。當今世界上存在著四種醫(yī)療資金保障模式：一是貝弗里奇模式（Beveridge Model），又稱公共醫(yī)療模式。在這一模式下，醫(yī)院主要是公立的，醫(yī)療服務是社會福利體系的一部分，通過高稅收來保障資金供給。在這種體系中，看病雖非完全免費，但免費程度一般都比較高。英國、加拿大、澳大利亞和北歐等國家，主要采取這種模式。二是俾斯麥模式（Bismarck Model），又稱社會保險模式。在這種模式下，醫(yī)院多數(shù)不是公立的，但國家規(guī)定強制投保、政府適量補貼。民眾所能享受的醫(yī)療服務，與其工資和具體的保費相掛鉤。德國、法國、比利時和日本等國，多采用這一模式。三是單一支付者模式（Single Payer System），是前兩種模式的混合，醫(yī)院主要是私營的以維持市場競爭，但醫(yī)療費用來自政府主導的醫(yī)療保險機構(gòu)。四是自付模式（Out of Pocket Model），也就是市場模式。在這種情況下，政府不強制公民投保，公民自愿選擇醫(yī)療保險。在常規(guī)狀態(tài)下，政府只保障特定人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求。美國事實上是一種混合模式。針對65歲以上老人、殘疾人和特定慢性病者的“醫(yī)療護理計劃”（Medicare），屬于單一支付者模式；但針對低收入人群的“醫(yī)療援助計劃”（Medicaid），以及針對軍人及符合條件的退伍軍人等的醫(yī)療計劃，則更像貝弗里奇模式，主要是由政府承擔的。其他普通民眾的醫(yī)療保障，則基本就是自付模式。“奧巴馬醫(yī)保計劃”本來像俾斯麥模式，但是被特朗普總統(tǒng)2017年修改成“特朗普醫(yī)保計劃”以后，“強制投保”成了“自愿投保”，基本上又變成了自由競爭的自付模式。

美國醫(yī)療資源分布是市場為主、政府為輔的模式。美國的醫(yī)療資源非常分散、多元。獨立醫(yī)生是美國一個重要的醫(yī)療傳統(tǒng)。2018年，美國醫(yī)生中的47.4%為醫(yī)療機構(gòu)的雇員，45.9%為獨立醫(yī)生。在醫(yī)療機構(gòu)中，政府所占的比例也非常低。2020年初，美國共有6146座醫(yī)院，其中聯(lián)邦政府醫(yī)院只有209座，占總數(shù)的3.4%；社區(qū)醫(yī)院有5198座，占總數(shù)的84.6%，支出額為1.01萬億美元，占美國醫(yī)院支出總額的91%；州和地方政府醫(yī)院只有965座，是社區(qū)醫(yī)院總數(shù)的19%左右。

美國衛(wèi)生與公共服務部（DHHS）雖然是內(nèi)閣級的一個大部，擁有11個部門，15個相對獨立的辦公室，10個地區(qū)辦公室，十多萬員工，但主要負責領導和規(guī)劃全國的公共衛(wèi)生事業(yè)，并無多少實體醫(yī)療衛(wèi)生資源。公共衛(wèi)生應急反應體系是衛(wèi)生與公共服務部中少有的擁有實體性醫(yī)療資源的政府機構(gòu)。疾病控制與預防中心（CDC）是這一體系的核心，擁有9000多名工作人員，主要負責預防、控制疾病和傳染性疾病的傳播。CDC與衛(wèi)生資源服務局（HASA）在地區(qū)的“醫(yī)院應急準備系統(tǒng)”和地方一級的“城市醫(yī)療應急系統(tǒng)”形成了一個縱向應急系統(tǒng)，但相互間的協(xié)調(diào)關(guān)系并不融洽。

美國聯(lián)邦政府控制著一部分醫(yī)療資源。美國國防部下屬的“軍隊醫(yī)療系統(tǒng)”（MHS）最為強大，由一助理國防部長領導，年度預算為500億美元，共有13.3萬名工作人員，59家醫(yī)院。另外，退伍軍人事務部也有153家醫(yī)院。這是美國規(guī)模最大的、統(tǒng)一管理的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。美國軍隊醫(yī)療系統(tǒng)不僅具有豐富的醫(yī)療資源，還擁有強大的醫(yī)療研究能力。美國海軍醫(yī)學研究實驗室曾成功研制并推廣了治療霍亂的“海軍療法”，美國陸軍醫(yī)療機構(gòu)也發(fā)明過甲肝疫苗。美軍醫(yī)療機構(gòu)還有一個強大的全球性相關(guān)伙伴體系。1946年以來，美國國際部在海外與東道國相關(guān)機構(gòu)建立了20座實驗室。印第安人保健服務所（HIS）負責向印第安及阿拉斯加原住民提供醫(yī)療服務。但是，上述聯(lián)邦政府能夠控制的醫(yī)療資源，只向自己的服務對象開放，在平時并無公共服務職能。

非政府力量積極參與是美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的一個重要特征。自上世紀90年代以來，非政府組織對醫(yī)療衛(wèi)生領域的介入逐漸增加。默克基金會和蓋茨基金會等長期支持醫(yī)療衛(wèi)生項目。這些非政府組織的介入絕非僅僅是補充性的。在2005年，社會資本向公共衛(wèi)生領域投入的資金達513億美元，是當年聯(lián)邦財政投入的1.78倍。非政府組織還承擔了很多美國政府的國際醫(yī)療衛(wèi)生合作職能。2020年2月，蓋茨基金會向世界衛(wèi)生組織捐款1億美元。美國總統(tǒng)特朗普宣布停止資助世界衛(wèi)生組織以后，蓋茨基金會宣布再向世界衛(wèi)生組織捐款1.5億美元，以彌補美國政府所造成的資金缺口。在紐約疫情最嚴重的時候，大量醫(yī)護人員自愿參與抗疫活動，是紐約抗疫大軍中不可或缺的組成部分。

美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的多元性，給人們帶來了兩種印象：一是美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率不高。美國有一個世界上最昂貴的醫(yī)療體系，但美國人的平均預期壽命在經(jīng)合組織（OECD）國家倒數(shù)第二，僅高于土耳其。并且，這一數(shù)字還有下降的趨勢。二是美國政府似乎在醫(yī)療衛(wèi)生方面做得不多，在醫(yī)療應急方面還有些混亂。尤其是在這次疫情管控過程之中，不同層級、不同部門之間的聲音和措施，經(jīng)常有相互矛盾甚至是摩擦之處。

影響美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的四方面因素：國際政治、國內(nèi)政治、經(jīng)濟狀況和宗教文化

每個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系都是受本國的政治制度、社會文化和經(jīng)濟水平影響而形成的。美國也一樣。但美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系形成過程，除了上述常規(guī)因素以外，還與其國際地位和對外戰(zhàn)略有一定的關(guān)系?？傮w來看，影響美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要有國際政治、國內(nèi)政治、經(jīng)濟狀況和宗教文化四個方面的因素。

國際政治因素。與很多發(fā)達的OECD成員不同的是，維持霸權(quán)地位或領導地位是美國各產(chǎn)業(yè)、各部門的共同使命，醫(yī)療衛(wèi)生領域也一樣。其他國家的醫(yī)療衛(wèi)生部門主要服務于本國公民的生命健康，兼顧一些對外援助和國際合作職能。美國則不同，除了各國均有的職能以外，美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系還必須服務于美國的霸權(quán)目標，有時甚至還要直接與美國的具體對外政策相一致。

一方面，美國醫(yī)療體制建設要服從于意識形態(tài)斗爭。早在1944年，美國第一家政治公關(guān)公司“選舉公司”就代表加州醫(yī)療協(xié)會，反對加州推行的用社會保險體系支持強制性醫(yī)療保險的計劃。反對者稱，這是正在與美國打仗的納粹德國發(fā)明的，是政府干預醫(yī)療事務的強制性體系，會降低美國參與二戰(zhàn)的價值觀優(yōu)勢。后來，這些人又利用冷戰(zhàn)初期的反共、反蘇聯(lián)情緒來鼓動民眾，稱私人主導的醫(yī)療體系優(yōu)越于國家主導的醫(yī)療體系，一旦改革就相當于向蘇聯(lián)模式屈服。在2009年的反奧巴馬醫(yī)保計劃大游行中，反對者繼續(xù)用反共情緒來恐嚇民眾，讓民眾相信市場化醫(yī)療體系的優(yōu)越性。桑德斯在民主黨內(nèi)競選期間，曾提出政府接管美國醫(yī)療體系的主張，也被反對者批評為社會主義主張，與美國的意識形態(tài)不符合。所以，美國在醫(yī)療衛(wèi)生體系建設方面，長期是“寧要資本主義草，不要社會主義苗”。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體系還必須有利于維持美國在醫(yī)療領域的技術(shù)領先優(yōu)勢。2015年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主安格斯·迪頓指出，美國的市場化醫(yī)療制度能夠促進科研和技術(shù)進步，提高新技術(shù)發(fā)明被轉(zhuǎn)化為實用的速度。因此，雖然美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的覆蓋率和公平性在OECD國家中是最差的，但卻是在OECD國家里最有利于醫(yī)藥領域的新技術(shù)、新設備、新材料和新藥品的研發(fā)、應用和普及的。換句話來說，美國人支付的世界最昂貴醫(yī)療費用，雖然沒有為自己帶來世界最好的醫(yī)療保障服務，但卻幫助美國的醫(yī)療企業(yè)長期占據(jù)世界醫(yī)療領域的頂峰。美國在醫(yī)療衛(wèi)生的科技優(yōu)勢地位，在一定程度上是以本國民眾的福利為代價的。

國內(nèi)政治因素。美國是一個分權(quán)制衡的國家，不存在最高國家權(quán)力機構(gòu)。在法律劃定的領域內(nèi)，每個人、機構(gòu)和行為體，都可能擁有“最高的權(quán)力”。這導致美國在行政、立法和司法機構(gòu)之間，在聯(lián)邦與州和地方之間，在政府與社會之間，都存在著分權(quán)制衡關(guān)系。這種政治模式，使得美國無論是進行自上而下的動員，還是進行自下而上的動員，都比較困難。尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領域，美國政府尤其是聯(lián)邦政府的資源是相當有限的。

一是美國醫(yī)療體系市場化水平很高。美國擁有6000多家醫(yī)院，床位80余萬張，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員1500余萬人。與此相配套，美國有1000多家私營醫(yī)療保險公司，提供近2000多種醫(yī)療管理計劃。這個龐大的、市場經(jīng)濟導向的醫(yī)療體系，主要依靠社會層面的高投入來支撐。2019年，根據(jù)購買力平價法，OECD國家人均醫(yī)療開支為4000美元，美國最高，超過1萬美元，相當于德國的1.6倍、英國的2.5倍。在1萬多美元的醫(yī)療開支中，公共財政支出部分只有4993美元，低于德國的5056美元，只相當于英國的1.6倍。這導致美國的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也超過能源、軍工和教育，成為美國第一大產(chǎn)業(yè)。美國聯(lián)邦政府的醫(yī)療體系主要關(guān)注軍人與弱勢群體的醫(yī)療需求。例如，Medicare主要針對老年人等弱勢群體，Medicaid主要針對貧困人口，SCHIP主要針對兒童。另外，有大約15%、約2700萬人沒有任何醫(yī)療保障。與此相比，其他OECD國家的醫(yī)療保險覆蓋率大多接近100%。

二是在政府的醫(yī)療開支中，州和地方政府又占主要部分。美國公共醫(yī)療資金由聯(lián)邦、州和地方三級財政共同承擔，其中聯(lián)邦政府承擔的部分約占三分之一，其他由州和地方財政負責。美國聯(lián)邦政府承擔的主要是Medicare和Medicaid等項目，以及印第安人健康服務局（HIS）等特殊項目，還有一些科研教育支出，約占聯(lián)邦財政收入的26%。并且，這筆錢名義上屬于聯(lián)邦財政，但事實上都是由各種法律和預算事先確定好的。聯(lián)邦行政機構(gòu)其實只是過路財神，對絕大部分醫(yī)療支出都無真正的決定權(quán)。

三是醫(yī)療資本在美國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的政策影響很大。美國的醫(yī)療企業(yè)非常強大，不僅使得醫(yī)療衛(wèi)生體系難以實現(xiàn)真正的市場競爭，還直接影響美國醫(yī)療政策和法規(guī)的制定。2018年美國500強公司中，66家屬于醫(yī)療保健公司；在前100強中，則有19家。美國聯(lián)合健康集團（United Health）2018年營業(yè)額為2012億美元，居美國企業(yè)第五位，超過通用汽車、亞馬遜，與蘋果公司相當。這一方面導致市場競爭機制失靈。市場競爭需要大量的、信息對稱的市場供給方和消費者，兩者之間的充分博弈才能使市場真正發(fā)揮效率。但是在醫(yī)療市場中，相對于病人，醫(yī)療器材和藥品的提供者和醫(yī)療服務的提供者，擁有完全不對稱的信息和技術(shù)優(yōu)勢。病人不僅沒有議價能力，甚至連質(zhì)疑醫(yī)療服務水平的能力也沒有。另一方面，醫(yī)療資本的強大，又在一定程度上削弱了政府在供需之間的調(diào)節(jié)能力。這不僅可能損害了病人的權(quán)益，也事實上削弱了政府在這一重要經(jīng)濟領域和社會服務領域中的發(fā)言權(quán)。2016年，醫(yī)院和養(yǎng)老院為美國大選活動提供了9500多萬美元的捐款，制藥企業(yè)提供了高達2.5億美元的捐款，占大選捐款總額的14.4%，與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)在GDP中的比例大致相當。很顯然，這個醫(yī)療市場肯定不愿意看到政府主導的定價體制。特朗普總統(tǒng)上臺后，對奧巴馬醫(yī)保中的核心內(nèi)容“強制投保、不得拒保”等很快進行了調(diào)整，稱這些做法限制了市場自由，增加了財政負擔。在特朗普總統(tǒng)的背后，不僅有很多醫(yī)療資本和保險公司，也有很多擔心醫(yī)保開支上升會增加納稅比例的中產(chǎn)階級。

經(jīng)濟因素。美國是一個資本主義國家，政府與社會之間是契約關(guān)系。政府與社會之間的互動、對社會力量的動員，也往往有高額的經(jīng)濟成本。這導致面對Covid-19疫情時，無論是聯(lián)邦政府還是州政府，其實都不愿意、也不敢輕易下達停止經(jīng)濟運行的任何指令。經(jīng)濟一停擺，政府的收入會大幅減少，開支會迅速增加。為刺激經(jīng)濟，美國出臺了總額為2萬億美元的財政刺激計劃，相當于2008年金融危機美國刺激計劃的近3倍。美國政府不但要救助失業(yè)者、企業(yè)和低收入群體，連高校也要救助。美國經(jīng)濟刺激計劃中，有一筆140億美元的高等教育撥款。

但花錢容易，錢從何來？怎么還錢？根據(jù)美國失業(yè)保險金制度，州政府一般要承擔26周以內(nèi)的失業(yè)保險金。如果州失業(yè)保險金庫耗竭，可以向聯(lián)邦政府或其他州借款，或發(fā)行債券。但是，這些都是要償還的，也是有利息的，在未來會增加一個地方的稅率，影響經(jīng)濟發(fā)展。美國的疫情管控措施，導致短期內(nèi)失業(yè)率急劇上升。截至4月16日，美國已經(jīng)有2600萬人登記為失業(yè)者，相當于美國25個州勞動人口的總和，占美國勞動人口的16%。在這種情況下，紐約州等比較富裕的州也支持不了多久，財政狀況差的州則連聯(lián)邦規(guī)定的最低標準都滿足不了。美國聯(lián)邦政府的手段多一些，可以通過加稅和發(fā)行國債的方式來籌集資金。但是在美國經(jīng)濟面臨壓力、債臺已經(jīng)高筑的情況下，這些措施將考驗美國政府承擔債務能力的極限，負作用可能需要數(shù)十年時間才能徹底消除。

宗教文化因素。美國民眾多數(shù)信仰宗教，對死亡的認知與中國人有很大區(qū)別。美國確診人數(shù)和死亡人數(shù)不斷攀升，這種情況在很多人眼里已經(jīng)是水深火熱、民怨沸騰了。但情況卻恰恰相反：美國民眾并沒有因抗疫不力而一邊倒地指責政府，很多人抗議的反而是政府抗疫政策“過度”，傷害了民眾的自由權(quán)。美國民眾的這種心態(tài)，在一定程度上來源于美國人的宗教信仰。一方面，美國民眾中的宗教信眾占據(jù)主導地位，占總?cè)丝诘?5%左右。另一方面，在所有發(fā)達國家中，美國是宗教氣氛最深厚的一個國家，宗教信仰在美國社會生活中的影響不降反升。1776年，經(jīng)常去教堂的美國人只占17%，1850年占34%，20世紀初占50%，現(xiàn)在約占60%左右。

宗教信眾與無神論者對待生命的態(tài)度有很大的區(qū)別。無論是基督教、伊斯蘭教還是其他宗教的信眾，對生命都有一些類似甚至是相同的看法。一是，宗教信仰使得很多人并不把生命權(quán)視為個人的專屬權(quán)，在很大程度上是超自然力量賦予的。很多宗教信徒相信生命是可以復活或輪回的。因此，在他們看來，生命的獲得和失去，并不完全受世俗法則和個人意志的支配，也并不是十分可怕的。二是，人的生命和自由是自然權(quán)利，也不是世俗法則賦予的。以此為基礎，美國人對世俗政府機構(gòu)的不信任度更高；尤其是對公共衛(wèi)生官員的不信任，影響了美國醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設和實施。根據(jù)《紐約時報》2018年的一篇文章，只有34%的美國人信任醫(yī)療人員，只有25%的人表示信任美國的醫(yī)療制度，不到三分之一的美國人相信公共衛(wèi)生官員分享的信息是準確和全面的。

在這種情況下，美國人一方面不太在意生死，另一方面又不太相信世俗政府機構(gòu)和專業(yè)人員，要接受一個帶有強制性的醫(yī)療衛(wèi)生體系，確實是有難度的。哪怕是在疫情非常嚴重的時刻，很多美國人照樣游行示威。因為這既可以體現(xiàn)自己的“大無畏精神”，又可以體現(xiàn)自己追求自由的意志，獲得某種社會存在感。

無論是常規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設還是公共衛(wèi)生應急反應體系建設，在很多國家的政策選擇背后，往往都有一系列難以改變的結(jié)構(gòu)性因素。美國也不例外。美國有世界上最優(yōu)秀當然也是最獨特的一個醫(yī)療衛(wèi)生體系。這種獨特性來自美國的政治制度、經(jīng)濟狀況和宗教文化，也受到美國國際政治地位和相關(guān)對外戰(zhàn)略的影響。雖然美國這個世界上最昂貴的醫(yī)療衛(wèi)生體系不是世界上最公平的，但卻是最有創(chuàng)新能力的，對世界醫(yī)療衛(wèi)生體系的影響也很大。

（作者為復旦大學美國研究中心教授）

【參考文獻】

①劉柏惠：《美國衛(wèi)生事權(quán)劃分與轉(zhuǎn)移支付制度借鑒》，《地方財政研究》，2016年第8期。

②K. J. Arrow,Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,The American Economic Review,Vol. 53(5) ,1963.

責編/趙橙涔 美編/李祥峰

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