【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)體系作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，其高質(zhì)量發(fā)展既是健全多層次社會(huì)保障體系的題中之義，也是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的必要條件。新發(fā)展階段全面提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的質(zhì)量，需要立足公平，統(tǒng)籌發(fā)展，其關(guān)鍵是建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在堅(jiān)持“?；?rdquo;原則的基礎(chǔ)上提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，加強(qiáng)補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展激勵(lì)與統(tǒng)籌的協(xié)調(diào)性，擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)人民個(gè)性化需求的滿足度。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)體系 高質(zhì)量 省級(jí)統(tǒng)籌 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
【中圖分類號(hào)】C913.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2021.14.014
俞衛(wèi)，上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)，原上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院院長(zhǎng)、教授、博導(dǎo)，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，第二屆國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員。研究方向?yàn)橹袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展。主要著作有《老年人社會(huì)照料和醫(yī)療服務(wù)使用的不均等性分析》（論文）、《社會(huì)理想和現(xiàn)實(shí)利益沖突——中國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的矛盾和問(wèn)題》（論文）等。
從“人人享有”到“人人公平享有”是醫(yī)療保險(xiǎn)制度高質(zhì)量發(fā)展的主要特征與標(biāo)志，也是其進(jìn)入新發(fā)展階段的主要目標(biāo)。在全民醫(yī)保體系業(yè)已形成的基礎(chǔ)上，縮小城鄉(xiāng)與區(qū)域差距，統(tǒng)籌發(fā)展，是提升醫(yī)保公平性和制度水平的關(guān)鍵。立足我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要與省內(nèi)和區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡現(xiàn)狀，堅(jiān)持以“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”為基本原則，建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，是實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)籌、解決當(dāng)前醫(yī)療公平問(wèn)題，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度高質(zhì)量發(fā)展的有效思路。
提升醫(yī)療保險(xiǎn)體系質(zhì)量的必要性與基本思路
我國(guó)自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保），歷經(jīng)20年建成由職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）構(gòu)成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。[1]截至2019年底，全國(guó)全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13.54億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，就參保人數(shù)而言，我國(guó)已經(jīng)建成全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是在低水平基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的全覆蓋，同時(shí)，城鄉(xiāng)差異巨大，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的平均籌資水平差異高達(dá)5倍。[2]進(jìn)入新發(fā)展階段，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)與發(fā)展應(yīng)深入貫徹黨的十九屆五中全會(huì)精神，緊密結(jié)合《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》（以下簡(jiǎn)稱《建議》），全面提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平，縮小城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)差距。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。黨的十九屆五中全會(huì)明確了我國(guó)即將進(jìn)入全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的新發(fā)展階段，提出到2035年基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化遠(yuǎn)景目標(biāo)，[3]全會(huì)審議通過(guò)《建議》將“健全多層次社會(huì)保障體系”和“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”列入“改善人民生活品質(zhì)，提高社會(huì)建設(shè)水平”發(fā)展規(guī)則。[4]國(guó)務(wù)院副總理孫春蘭近期在《全民推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)》一文中也提出，“健康是廣大人民群眾的期盼和追求，維護(hù)人民健康是我們黨性質(zhì)和宗旨的重要體現(xiàn)”。[5]
“十三五”時(shí)期，我國(guó)構(gòu)建了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障制度體系，基本解決了因病致貧的問(wèn)題。2018年以來(lái)，醫(yī)保扶貧政策助力近1000萬(wàn)戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧，目前我國(guó)貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上。[6]醫(yī)保制度助力脫貧攻堅(jiān)取得決定性進(jìn)展和歷史性成就的同時(shí)，其自身也實(shí)現(xiàn)“人人參保”“覆蓋全民”的階段性制度目標(biāo)。但是，以就業(yè)和戶籍為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割性、碎片化特征明顯，很大程度上影響其自身公平性的實(shí)現(xiàn)。“十四五”時(shí)期，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，既是增強(qiáng)醫(yī)療保障公平性的必要步驟，也是“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”的題中之義，同時(shí)是全面推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)，改善人民生活品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)的必要條件和重要保障。
構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系是適應(yīng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡現(xiàn)狀的需要。目前，醫(yī)保資金籌資區(qū)域分散和省內(nèi)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異使得醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作困難重重。2019年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有639個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有601個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，平均每個(gè)省有20個(gè)醫(yī)?；I資區(qū)域。同時(shí)，各省雖經(jīng)濟(jì)水平不同，但省內(nèi)地區(qū)經(jīng)濟(jì)均存在顯著差異。以經(jīng)濟(jì)大省江蘇省為例，省內(nèi)13個(gè)地級(jí)市中，無(wú)錫市經(jīng)濟(jì)水平最高，2019年人均GDP18.02萬(wàn)元，而宿遷市人均GDP僅有6.29萬(wàn)元，僅為無(wú)錫市的三分之一左右。[7]欠發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡問(wèn)題同樣嚴(yán)重，如甘肅省14個(gè)地級(jí)市中，蘭州市2019年人均GDP7.61萬(wàn)元，而定西市人均GDP僅有1.48萬(wàn)元，前者是后者的5倍。[8]
在如此顯著的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異下，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌需要協(xié)調(diào)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展激勵(lì)原則。我國(guó)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本原則是鼓勵(lì)地方政府自主發(fā)展。20世紀(jì)80年代實(shí)行經(jīng)濟(jì)改革后，我國(guó)稅收制度從統(tǒng)收統(tǒng)支模式轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)政包干模式，即地方完成中央核定的年度預(yù)算收支指標(biāo)后，結(jié)余可以留用，但需自己承擔(dān)地方財(cái)政平衡，超支不補(bǔ)。因此，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，必須兼顧均等化和可持續(xù)兩個(gè)原則，即在盡可能保障基本醫(yī)療統(tǒng)一公平的同時(shí)，綜合考慮與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)?；谖覈?guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡現(xiàn)狀，分層次建設(shè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系尤為必要。
高質(zhì)量多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建思路。高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)當(dāng)由三個(gè)層次組成（如圖1所示）。第一個(gè)層次是全國(guó)統(tǒng)一、人人享有的高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）和大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一，包括對(duì)所有大病的基本治療，職工和居民享受同等待遇，保障水平實(shí)現(xiàn)合理、公平與統(tǒng)一，有效解決省級(jí)統(tǒng)籌問(wèn)題。第二個(gè)層次是由企業(yè)、單位或者地方財(cái)政補(bǔ)貼，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)渡性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，解決統(tǒng)籌過(guò)程中城鄉(xiāng)和區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異過(guò)大影響制度公平的問(wèn)題。第三個(gè)層次是在標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之外的再保險(xiǎn)，即完全由個(gè)人自主購(gòu)買，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)，解決人民個(gè)性化醫(yī)療保險(xiǎn)需求問(wèn)題。
在上述三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)層次之中，第一個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府管理，包括管理提供基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)場(chǎng)所，以及與之配套的相關(guān)藥品、耗材、器械的采購(gòu)。第二個(gè)層次的過(guò)渡性補(bǔ)充保險(xiǎn)也由政府統(tǒng)一管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以提供服務(wù)，但是政府應(yīng)該制定保障的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和相關(guān)制度。第三個(gè)層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)則主要滿足個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)偏好和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化需求，完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，政府承擔(dān)監(jiān)管與引導(dǎo)職責(zé)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量提升及統(tǒng)籌思路
基于公平原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍擴(kuò)展是關(guān)鍵。健康權(quán)是公民的基本權(quán)利，最需要體現(xiàn)公平。因此，第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)遵循公平的價(jià)值取向，首先明確公平的基本內(nèi)涵與政策思路，以醫(yī)療保險(xiǎn)可及性為制度標(biāo)準(zhǔn)，以文化與制度傳統(tǒng)為政策依據(jù)；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)自身醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程，以“大病優(yōu)先”為切入點(diǎn)，不斷擴(kuò)大保險(xiǎn)的覆蓋與保障范圍，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)制度公平性的持續(xù)提升。
首先，厘清公平的基本內(nèi)涵與政策思路。基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)現(xiàn)人人享有、全國(guó)統(tǒng)一。社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍反映一個(gè)國(guó)家的制度本質(zhì)，也是社會(huì)認(rèn)同的表現(xiàn)。各國(guó)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍一般采取兩種思路：一是基于公平均等視角，認(rèn)為基本醫(yī)療應(yīng)該包括所有當(dāng)前一般技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)；二是基于可行性視角，強(qiáng)調(diào)根據(jù)籌資水平?jīng)Q定保障內(nèi)容。
除上述兩種視角之外，公平均等的內(nèi)涵也存在爭(zhēng)議，一種代表性思路是要求結(jié)果公平，即健康水平均等是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系公平的指標(biāo)。另一種思路認(rèn)為，以可及性作為公平性的指標(biāo)在政策實(shí)施方面比較合適，因?yàn)橛绊懡】档囊蛩爻搅苏t(yī)保政策可以解決的范圍。
大部分發(fā)達(dá)國(guó)家目前的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃從可及性角度進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括住院、門診、康復(fù)、護(hù)理等各種服務(wù)。至于使用的藥品、耗材等則根據(jù)預(yù)算決定。在預(yù)算約束下，國(guó)家統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系通常采用成本效益好或普遍使用的技術(shù)手段和藥品耗材。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高，技術(shù)手段和藥品耗材的使用范圍逐步擴(kuò)展。
同時(shí)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系也受到社會(huì)認(rèn)同的影響。例如美國(guó)社會(huì)對(duì)政府提供社會(huì)福利持非常保守的態(tài)度，政府僅負(fù)責(zé)老年、殘疾和貧困人口的保障。因此長(zhǎng)期以來(lái)，美國(guó)很大一部分人群沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管奧巴馬于2010年簽署通過(guò)了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，試圖建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但以特朗普為代表的保守階層否定了奧巴馬的計(jì)劃，致使其未能成功實(shí)施，導(dǎo)致目前仍有兩千多萬(wàn)人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。[9]
其次，基于我國(guó)制度傳統(tǒng)，擴(kuò)展大病保障范圍以提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展思路與發(fā)達(dá)國(guó)家不同，由于籌資水平有限，保障內(nèi)容很大程度上是從保大病開(kāi)始，優(yōu)先減輕大病帶給個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）建立之初，人均籌資水平僅30元，只能優(yōu)先緩解有病無(wú)力醫(yī)治和因病致貧的問(wèn)題。針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題上的不足，2012年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，探索建立重特大疾病保障機(jī)制。其中，“新農(nóng)合”重點(diǎn)覆蓋保障20種大病，2012年這20種大病占全部大病種類的87%，費(fèi)用占大病醫(yī)藥總費(fèi)用的83%，[10]極大緩解了農(nóng)村因病致貧的情況。最近十年，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)投入的水平逐年提高。2020年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資水平為830元，政府投入不低于550元，個(gè)人繳費(fèi)280元。[11]隨著籌資水平的增加，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍也從大?。ㄗ≡海橹髦饾u向更大范圍慢病（門診）擴(kuò)展。
推動(dòng)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，其保障范圍應(yīng)該在現(xiàn)有覆蓋范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展。第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展到對(duì)所有大病的基本保障，即制定大病治療的基本方案，包括診療手段和藥品材料的種類等，通過(guò)集中采購(gòu)來(lái)控制預(yù)算，達(dá)到基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)。此外，高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)覆蓋慢病和普通疾病門診服務(wù)，但服務(wù)的提供要以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，服務(wù)范圍則可以根據(jù)籌資水平逐步擴(kuò)展，最終的目標(biāo)是在過(guò)渡性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支持下完成以健康為目標(biāo)的全生命周期管理。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分類統(tǒng)籌。鞏固提高統(tǒng)籌層次，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，核心是實(shí)現(xiàn)第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的統(tǒng)籌，需要解決兩個(gè)問(wèn)題：一是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的資金缺口如何補(bǔ)足；二是發(fā)達(dá)地區(qū)如何在不降低保障水平的前提下與新系統(tǒng)接軌。由于職工醫(yī)保籌資水平遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保（前者2019年人均籌資4813元，后者人均籌資781元，前后相差5倍），因此，職工醫(yī)保主要需解決與第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌的問(wèn)題，筆者建議職工醫(yī)保按照工資總額以統(tǒng)一比例繳付基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，多余部分進(jìn)入補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃。
居民醫(yī)保則需要財(cái)政增加對(duì)其的投入，同時(shí)利用省級(jí)轉(zhuǎn)移支付提升籌資水平。目前，地方財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的投入并沒(méi)有隨當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而成比例增加。例如，蘇州人均GDP是宿遷的3倍，但是2020年蘇州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助是每人630元，宿遷相應(yīng)補(bǔ)助則不低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)580元，前者僅比后者高8.6個(gè)百分點(diǎn)。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于普遍提高籌資水平，各省可以根據(jù)自己的財(cái)力制定達(dá)標(biāo)時(shí)間表。
分階段實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以分三個(gè)五年計(jì)劃在2035年完成。以高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所有大病為底線，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋內(nèi)容分為下限和上限兩個(gè)版本，下限僅僅覆蓋所有大病，上限覆蓋所有疾病的基本治療。
在“十四五”階段（第一個(gè)五年），職工醫(yī)保按照高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容的上限版，測(cè)算全省統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并從當(dāng)前籌資進(jìn)行撥付，多余資金用于過(guò)渡性補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃，以不低于原有覆蓋水平為準(zhǔn)。居民醫(yī)保則根據(jù)各省財(cái)力，至少達(dá)到大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的下限水平。有條件的地區(qū)財(cái)政、村集體、企業(yè)等可以提供補(bǔ)助，建立過(guò)渡性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。“十四五”時(shí)期達(dá)到所有大病全國(guó)統(tǒng)一的高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下限水平。
在第二個(gè)五年內(nèi)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。職工的第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持在上限水平，居民的第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)則提高到上限水平，進(jìn)而完成兩種保險(xiǎn)在第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)上限水平上的接軌與整合。第一層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)在各省達(dá)到統(tǒng)一的上限水平。
在第三個(gè)五年內(nèi)，實(shí)現(xiàn)第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)上限水平的全國(guó)統(tǒng)一、全民覆蓋。各類人群參保依據(jù)責(zé)任分擔(dān)原則，其中，職工由單位出資，居民由財(cái)政和個(gè)人共同出資，兒童、學(xué)生、老人、殘疾人和失業(yè)者等貧困人口由財(cái)政全額出資，真正實(shí)現(xiàn)第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)人人享有、全國(guó)統(tǒng)一。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范思路
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位。從經(jīng)濟(jì)學(xué)個(gè)人效用最大化的視角來(lái)看，個(gè)人根據(jù)自己的風(fēng)險(xiǎn)偏好，遵循邊際平衡原理選擇是否購(gòu)買以及購(gòu)買何種水平的醫(yī)療保險(xiǎn)。但是從社會(huì)公平的視角來(lái)看，每一個(gè)公民都能享有基本醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)追求的發(fā)展目標(biāo)。雖然有些國(guó)家比較偏向一個(gè)極端，但總體上世界大多數(shù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系都處于上述兩者之間。我國(guó)的特殊性在于，地區(qū)、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異巨大，全國(guó)平均經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然處于社會(huì)主義初級(jí)階段。因此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該以建立全民享有、公平統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)地區(qū)和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差異引起的保險(xiǎn)需求差異。未來(lái)15年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)需同步發(fā)展，其功能的有效發(fā)揮對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要，其健全與完善將成為醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的重點(diǎn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展思路。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于做好第二個(gè)層次過(guò)渡性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。由于第二個(gè)層次過(guò)渡性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能有來(lái)自財(cái)政、企業(yè)、集體等不同方面的補(bǔ)貼，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)的管理運(yùn)營(yíng)會(huì)相對(duì)靈活。但是作為第一個(gè)層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，過(guò)渡性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與其的無(wú)縫銜接至關(guān)重要，因此政府有必要建立統(tǒng)一結(jié)算制度，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋范圍，加強(qiáng)監(jiān)管。政府特別需要避免出現(xiàn)以下三種情況。
第一，要避免由保險(xiǎn)公司選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋項(xiàng)目。由于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋項(xiàng)目設(shè)計(jì)比較復(fù)雜，居民很難充分理解哪種保險(xiǎn)最適合自己的風(fēng)險(xiǎn)偏好，無(wú)法自行做到最優(yōu)選擇。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋內(nèi)容應(yīng)該由政府主導(dǎo)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之上制定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充覆蓋范圍。保險(xiǎn)計(jì)劃可以有多種，但是同一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的范圍必須相同，要同基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫銜接。
第二，要避免保險(xiǎn)公司選擇保障群體。保險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不能以居民健康狀況不佳為由拒保，也不能因居民患病拒絕續(xù)保。政府應(yīng)避免患病人群被排斥在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之外，避免保險(xiǎn)公司逆向選擇，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作用正常發(fā)揮。
第三，要避免居民逆向選擇醫(yī)療保險(xiǎn)。一些居民健康時(shí)不考慮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，患病后才著手購(gòu)買。這樣逆向選擇的結(jié)果是保費(fèi)不斷增長(zhǎng)，加入保險(xiǎn)的健康人數(shù)不斷減少，保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力遞減，最后將導(dǎo)致保險(xiǎn)計(jì)劃破產(chǎn)。
第三個(gè)層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)主要滿足人民個(gè)性化的保險(xiǎn)需求，政府只要監(jiān)管不規(guī)范的企業(yè)行為即可，不必對(duì)其過(guò)多干預(yù)。政府管理的總原則是引導(dǎo)保險(xiǎn)公司將營(yíng)利方式集中于管理醫(yī)療服務(wù)、管理患者健康等方面。提升醫(yī)療服務(wù)資源使用效率，提高居民健康水平，才是商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值的正道。
結(jié)語(yǔ)
2035年，我國(guó)將基本建成社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)。未來(lái)十五年的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃必然會(huì)加速城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的步伐，因此，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間人力資源的流動(dòng)暢通無(wú)阻意義重大。一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是人力資源流動(dòng)的基本保障。“十四五”期間，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)將以高質(zhì)量發(fā)展為導(dǎo)向，改善人民生活品質(zhì)，提高社會(huì)建設(shè)水平。“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)”的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系是增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感的重要舉措，也是建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的重要保障。
注釋
[1]李華：《中國(guó)全民醫(yī)療保障體系建設(shè)》，俞衛(wèi)、鄭春榮編：《國(guó)際社會(huì)保障動(dòng)態(tài)：全民醫(yī)療保障體系建設(shè)》，上海人民出版社，2013年。
[2]國(guó)家醫(yī)療保障局：《2019年國(guó)家醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html，2020年6月24日更新。
[3]《中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)》，http://www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年10月29日更新。
[4]《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議（二〇二〇年十月二十九日中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議通過(guò)）》，http://cpc.people.com.cn/n1/2020/1104/c64094-31917780.html，2020年11月4日更新。
[5]孫春蘭：《全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)》，《人民日?qǐng)?bào)》，2020年11月27日，第2版。
[6]邱玥、金振婭：《我國(guó)近千萬(wàn)因病致貧貧困戶成功脫貧》，《光明日?qǐng)?bào)》，2020年11月21日，第5版。
[7]《江蘇省各市人均GDP排名，2019年誰(shuí)排名第一？》，https://www.sohu.com/a/408400649_477856，2020年7月18日更新。
[8]《2019年GDP最新數(shù)據(jù)！甘肅各州市人均GDP排名榜出爐！蘭州居第二！》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1660479515474691913&wfr=spider&for=pc，2020年3月7日更新。
[9]"Essential Health Benefits", https://www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits/, 2020-11-15.
[10]代濤、毛阿燕、謝莉琴、周穎萍，《我國(guó)新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2013年第6期。
[11]《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-06/19/content_5520571.htm，2020年6月10日更新。
責(zé) 編／桂 琰
Ideas and Suggestions on Improving the Quality of China's Medical Insurance System in the New Development Stage
Yu Wei
Abstract: Medical insurance is an important part of the social security system. Its high-quality development is not only a goal required by perfecting the multi-level social security system, but also the precondition of implementing the strategy of healthy China. To improve the quality of China's medical insurance system in the new development stage, we need to focus on fairness, and make overall planning on development. The key is to establish a multi-level medical insurance system, improve the fairness of basic medical insurance on the basis of adhering to the principle of "ensuring basic care", make supplementary insurance better coordinate efforts to stimulate and integrate regional economic development, and increase the level of commercial health insurance in satisfying people's personalized needs.
Keywords: medical insurance system, high-quality, provincial overall planning, basic medical insurance, supplementary medical insurance
