【摘要】“十三五”時期，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突出成效，中國特色醫(yī)療保障制度體系更加完善，創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保在應對新冠肺炎疫情中的作用，醫(yī)療保障戰(zhàn)略購買體制機制持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)療保障長期發(fā)展基礎不斷夯實?！?ldquo;十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，未來五年要建設“五個醫(yī)保”：公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，要更加重視發(fā)展質(zhì)量、更加重視基金安全、更加注重精細管理、更加注重優(yōu)質(zhì)服務，在重點任務上要健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系。

【關鍵詞】全民醫(yī)療保障  高質(zhì)量發(fā)展  成熟定型    【中圖分類號】R197.1    【文獻標識碼】A

醫(yī)療保障制度是保障人民健康的一項基本制度。習近平總書記強調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，深刻指出“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”。2021年9月23日，國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），作為醫(yī)療保障領域第一部全國專項規(guī)劃，擘畫了未來五年我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展藍圖，描繪了“十四五”時期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展“路線圖”。貫徹落實好《規(guī)劃》，是適應新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的重要舉措，對抓住重要戰(zhàn)略機遇期推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好滿足人民群眾對美好生活的向往、推動全體人民共同富裕具有重要戰(zhàn)略意義。

“十三五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突出成效，為“十四五”時期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎

“十三五”時期是全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標的決勝階段，也是醫(yī)療保障改革推進力度最大、功能作用發(fā)揮最充分、群眾獲得感最強的五年。這一時期，醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進展，世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)更加完善，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬億元，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別從81.9%和64.6%提高到85.2%和70%，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從29.3%下降到27.7%，為全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。

中國特色醫(yī)療保障制度體系更加完善，人民群眾待遇保障質(zhì)量不斷提升。一是覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度不斷健全。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口，全面建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保和大病保險制度，10億多居民享受城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，高額費用更有保障。推動“早診早治”和健康管理，建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制，1億多“兩病”患者從中受益；建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，參保人待遇更有保障，管理服務能力進一步增強。二是多層次醫(yī)療保障體系快速發(fā)展。基本形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。各類醫(yī)療保障持續(xù)優(yōu)化、有效銜接，每年基本醫(yī)保惠及近40億人次。5年來，實施醫(yī)療救助超7億人次，商業(yè)健康保險原保費收入累計達2.9萬億元。三是醫(yī)療保障脫貧攻堅圓滿收官。脫貧攻堅期內(nèi)，分類資助建檔立卡貧困人口參保，大病保險精準傾斜保障，醫(yī)療救助夯實托底保障。2018年至2020年底，醫(yī)保扶貧政策累計資助建檔立卡貧困人口參保2.3億人次，參保率穩(wěn)定在99.9%以上，累計惠及建檔立卡貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕醫(yī)療費用負擔超過3600億元，助力近1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧。此外，開展長期護理保險制度試點，已拓展到49個城市，覆蓋超1億人，有效減輕失能人員及家庭的照護負擔。

醫(yī)療保障戰(zhàn)略購買體制機制持續(xù)優(yōu)化，群眾享受到更多質(zhì)優(yōu)價宜、因病施治的醫(yī)藥服務。一是常態(tài)化制度化實施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購（以下簡稱“集采”），減輕群眾負擔超2500億元。國家組織藥品“集采”平均降價50%以上、耗材“集采”平均降價80%以上，強力擠出藥耗虛高價格水分，凈化行業(yè)生態(tài)，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從重營銷向重研發(fā)轉(zhuǎn)變，2020年A股上市醫(yī)藥公司研發(fā)費用增長20%以上，很多原來用不起、用不到好藥和好耗材的群眾用上了“質(zhì)優(yōu)價宜”的中選產(chǎn)品，高血壓、糖尿病用藥降幅超過60%，有力支持“早診早治”和健康管理。二是醫(yī)保藥品目錄實現(xiàn)動態(tài)準入，讓群眾更快、更經(jīng)濟地用上救命“新藥”。目錄調(diào)整周期從最長八年大幅縮短至一年，很多新藥上市當年就進了醫(yī)保目錄，同時累計調(diào)出210種療效不確切、臨床易濫用的藥品，實現(xiàn)目錄“有進有出”、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。219種“貴族藥”談判降到“平民價”進醫(yī)保，平均降幅51%，通過談判降價和醫(yī)保報銷，累計為群眾減負超過2400億元。實施定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“雙通道”保障，2020年新增談判藥品進入7.6萬家定點零售藥店，確保群眾買得到，15種抗癌藥銷量比進入目錄前提高了14.6倍，拯救和延長了很多癌癥患者的生命。三是堅決打擊欺詐騙保，確保人民群眾“救命錢”不成“唐僧肉”任由騙取。2018年以來，連續(xù)三年專項治理，連續(xù)兩年全覆蓋檢查，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)171萬家次，處理73萬家次，追回醫(yī)保資金348.75億元。持續(xù)鍛鑄飛行檢查利器，僅2020年全國就累計飛檢醫(yī)藥機構(gòu)2280家次，查出涉嫌違規(guī)金額98.9億元。同時，健全“一案多查、一案多處”機制，主動曝光案件，“以案示警”推動行業(yè)自律，推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，落實舉報獎勵措施，長效基金監(jiān)管機制正逐步形成。四是助力公立醫(yī)療機構(gòu)理順補償機制，為醫(yī)務人員“因病施治”提供機制保障。在全面建立總額預算管理基礎上，有序推進多元復合支付方式改革，30個城市開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點，71個城市啟動區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家試點，引導醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范診療行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加規(guī)范，《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》印發(fā)實施，協(xié)議管理機制更加完善，大力支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。醫(yī)療服務價格合理調(diào)整機制初步建立，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式蓬勃發(fā)展。

創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保在應對新冠肺炎疫情中的作用，切實保障人民群眾生命安全和身體健康。一是在疫情遭遇戰(zhàn)中，第一時間出臺“兩個確保”政策，免除新冠肺炎患者和救治機構(gòu)后顧之憂。明確患者救治費用由醫(yī)保和財政負擔，依據(jù)防控需要動態(tài)調(diào)整管理政策，確保疫病患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，推動“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，有效斬斷傳播鏈，2020年累計預撥定點收治機構(gòu)專項資金194億元，結(jié)算患者費用28.4億元，醫(yī)保支付16.3億元。二是在疫情阻擊戰(zhàn)中，做好新冠病毒疫苗和接種費用保障，免除群眾接種疫苗費用擔憂。讓疫苗生產(chǎn)企業(yè)放心全力生產(chǎn)，讓接種機構(gòu)放心全力接種，截至2021年11月30日累計接種約25.08億劑次。同時，根據(jù)疫苗供給情況，多次與生產(chǎn)企業(yè)磋商降低疫苗價格。三是適應常態(tài)化防疫需要，著力降低防疫成本。指導地方通過“集采”分別降低核酸和抗體檢測試劑和耗材價格，在此基礎上，連續(xù)降低核酸檢測價格，單人單檢價格已從260元以上普遍下降到60元以下，并免收單純核酸檢測掛號費進一步減輕群眾負擔。此外，全力支持復工復產(chǎn)，幫助參保單位渡過疫情，為全國975萬家參保單位階段性減征職工醫(yī)保費1650億元，僅企業(yè)就減負超過1500億元。

醫(yī)療保障長期發(fā)展基礎不斷夯實，不斷提升人民群眾享受的醫(yī)保公共管理服務水平。一是醫(yī)保信息化、標準化、法治化建設取得歷史性突破。醫(yī)療保障信息國家平臺主體建設基本完成，推廣應用15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，截至2021年10月31日，26個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團213個地市上線應用國家醫(yī)保信息平臺。醫(yī)保電子憑證累計激活超過9.1億人，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團均開通醫(yī)保電子憑證支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、34萬家定點零售藥店，累計結(jié)算超5.3億筆，醫(yī)保服務邁入“碼時代”。出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，《醫(yī)療保障法》也已進入立法程序。二是醫(yī)保公共管理服務網(wǎng)絡初見雛形，群眾在家門口就能享受到所需醫(yī)保服務。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系基本成型，截至2020年底，全國縣級及以上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共有3379家，結(jié)合縣級以下人民政府提供的醫(yī)療保障公共服務，中央、省、市、縣四級經(jīng)辦服務體系基本建立，部分鄉(xiāng)（街道）群眾不出村（社區(qū)）就能享受到便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務。醫(yī)保經(jīng)辦標準化規(guī)范化有序推進，醫(yī)療保障政務服務事項實施清單管理，公共服務不斷優(yōu)化。三是群眾跨省異地就醫(yī)更加便捷。截至2021年10月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。接入5.2萬家定點醫(yī)療機構(gòu)，累計結(jié)算1088.51萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?639.35億元。普通門診費用跨省直接結(jié)算工作全力推進，全國已開通433個統(tǒng)籌地區(qū)，接入3.99萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、6.94萬家零售藥店，累計結(jié)算1001.86萬人次，涉及醫(yī)療費用24.98億元，基金支付13.91億元。國家啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算試點工作，進一步擴大門診費用跨省直接結(jié)算范圍。同時，持續(xù)優(yōu)化線上備案服務，通過國家統(tǒng)一的線上備案渠道累計成功辦理備案56.38萬人次。

同時應當看到，醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展仍面臨一系列風險和挑戰(zhàn)。新冠肺炎疫情仍在全球肆虐，國際形勢波譎云詭，我國社會主要矛盾深刻變化。人民群眾對醫(yī)療保障的要求已從“有沒有”轉(zhuǎn)向“好不好”，需求日益多元化、多層次化，醫(yī)保制度地域發(fā)展不平衡、多層次體系發(fā)展不充分問題凸顯。我國已進入高質(zhì)量發(fā)展階段，經(jīng)濟轉(zhuǎn)入中高速增長，醫(yī)?；鹪鍪諌毫哟?；新型城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜慢病化加快發(fā)展，疊加醫(yī)療科技進步等刺激醫(yī)療消費大幅增長；醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保和不規(guī)范使用基金行為比較普遍，藥品耗材價格水分大、過度診療等情況還普遍存在，醫(yī)保基金收支緊張和基金“跑冒滴漏”并存。同時，醫(yī)改進入深水區(qū)，一些結(jié)構(gòu)性、機制性、功能性的問題影響醫(yī)保改革惠民效果。

牢牢把握“十四五”時期醫(yī)療保障工作的總體方向和主要目標，匯聚醫(yī)療保障改革發(fā)展的共識與合力

“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，也是全面落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、譜寫新時代中國特色社會主義醫(yī)療保障實踐新篇章的奮斗五年?！兑?guī)劃》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊扣黨中央、國務院決策部署，高舉改革旗幟，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為目標，明確到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

《規(guī)劃》是全面落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作重要論述，確保“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)迎變局、開新局、育新機的重要保障。首先，《規(guī)劃》是實現(xiàn)全體人民共同富裕的重要舉措。習近平總書記多次指出，“共同富裕是社會主義的本質(zhì)要求，是人民群眾的共同期盼”，要求“在高質(zhì)量發(fā)展中促進共同富裕”?！兑?guī)劃》著力破除醫(yī)保區(qū)域發(fā)展不平衡問題，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展更好滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，為廣大人民群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量、更可持續(xù)的醫(yī)療保障，讓改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉、促進社會公平、助力共同富裕。其次，《規(guī)劃》是保障人民健康的切實舉措。習近平總書記指出：“健康是幸福生活最重要的指標。”“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是社會經(jīng)濟發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。”《規(guī)劃》堅持以人民為中心，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，將保障人民健康作為醫(yī)療保障改革發(fā)展的出發(fā)點，融入醫(yī)療保障政策制定實施全過程，統(tǒng)籌有限的醫(yī)保基金和保障健康的需要，將健康目標融入醫(yī)保戰(zhàn)略性購買中，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障質(zhì)量，實現(xiàn)全體人民全方位全生命周期高質(zhì)量的醫(yī)療保障。最后，《規(guī)劃》是推動“三醫(yī)聯(lián)動”的有力抓手。習近平總書記強調(diào)，要堅持不懈、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”?！兑?guī)劃》堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，把握醫(yī)療保障和其他相關領域間的改革聯(lián)系，明確“十四五”期間持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機制、改革完善醫(yī)藥價格形成機制、協(xié)同建設高效醫(yī)藥服務供給體系等改革任務，進一步強化“三醫(yī)聯(lián)動”的協(xié)同性與一致性，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等方面制度政策的銜接以及醫(yī)保與醫(yī)療服務體系的良性互動，為群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務和更加安全可靠優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障提供政策支撐。

《規(guī)劃》以建設公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為抓手，推動“十四五”時期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。一是推動公平醫(yī)保建設。《規(guī)劃》全面貫徹習近平總書記關于保障和改善民生的重要論述精神，從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務公平等方面進行工作部署，逐步縮小地區(qū)間、人群間、制度間保障差距，促進醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮。建立健全待遇清單制度，推進基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一；提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，消弭一定區(qū)域內(nèi)政策差異；均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，推動待遇保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，確?；I資公平。二是推動法治醫(yī)保建設。《規(guī)劃》全面貫徹習近平法治思想，著眼于完善醫(yī)保法律體系和推動政策法定，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法、執(zhí)法、守法、學法工作，完善多主體協(xié)商的共建共治共享機制，推動職工和居民依法參保，依法管理定點醫(yī)藥機構(gòu)，規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法，推動全社會增強醫(yī)療保障法治觀念，進一步發(fā)揮法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用。三是推動安全醫(yī)保建設。《規(guī)劃》以習近平總書記總體國家安全觀為指引，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以更加安全的醫(yī)療保障促進更優(yōu)質(zhì)量的發(fā)展。著手保障基金安全，強化基金監(jiān)測預警，構(gòu)筑嚴密有效的基金安全防線；著手保障數(shù)據(jù)安全，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理，完善醫(yī)保信息平臺，保護好群眾健康數(shù)據(jù)；著手保障參保群眾個體健康安全，要求基本建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。四是推動智慧醫(yī)保建設。《規(guī)劃》貫徹落實習近平總書記關于以信息化推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的指示要求，順應數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展趨勢，全面加強醫(yī)療保障信息化、標準化建設，建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等信息技術，提高醫(yī)保管理和服務數(shù)字化、智能化水平，實現(xiàn)醫(yī)保“決策數(shù)字化、管理精細化、服務智慧化”，為參保群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)提供更加便捷、高效、滿意的醫(yī)保服務。五是推動協(xié)同醫(yī)保建設。《規(guī)劃》貫徹落實習近平總書記關于加強改革系統(tǒng)集成協(xié)同高效的指示要求，著眼部門協(xié)作、改革協(xié)同、統(tǒng)籌規(guī)劃。明確提出推進制度體系協(xié)同，在鞏固基本醫(yī)療保障的同時，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵工會互助、慈善等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展；明確完善醫(yī)藥價格和采購機制，優(yōu)化醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)，有效發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用；明確要強化醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門的醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管，切實保護好人民群眾的“治病錢”“救命錢”。

《規(guī)劃》明確提出15項主要目標，明確釋放醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展預期?！兑?guī)劃》綜合考慮未來五年發(fā)展形勢和醫(yī)療保障發(fā)展實際，構(gòu)建了“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展評價指標體系，既有定性目標，也有定量目標；既有夯實醫(yī)保發(fā)展基礎的指標，也有事關改革大局的指標；既有事關參保群眾服務的指標，也有關系治理水平的指標，涵蓋參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理、優(yōu)質(zhì)服務5個維度15項主要指標?？偟脑瓌t是盡力而為、量力而行，要讓群眾感受到實實在在的變化，同時確保基金安全、可持續(xù)性，也為應對未來的不確定性留下空間。一是更加重視發(fā)展質(zhì)量。在參保方面，明確基本醫(yī)療保險參保率在整個“十四五”期間每年都穩(wěn)定保持在95%以上。重點著眼于改善參保質(zhì)量，做好居民醫(yī)保參保動員工作。優(yōu)化參保繳費服務，特別是提供適應新經(jīng)濟、新就業(yè)形態(tài)勞動者特點的參保服務。在待遇方面，堅持實事求是確定保障待遇水平?！兑?guī)劃》在目標設定上，體現(xiàn)了盡力而為、量力而行?！兑?guī)劃》設定“1+3”的目標體系，1個總目標是個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例下降到27%，3個分目標分別是職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例保持穩(wěn)定，重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例達到70%。二是更加重視基金安全。把提高保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎上，不脫離實際、超越階段，始終繃緊防范福利主義的弦，明確提出“兩個更加適應”的要求，即基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，基金支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應。三是更加注重精細管理。強調(diào)向管理要效益，著力通過醫(yī)保“小切口”改革推動“三醫(yī)聯(lián)動”走向深入。具體分為兩類五項指標。第一類是支付方式改革指標，明確實行按疾病診斷相關分組和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%，著眼改變公立醫(yī)院逐利性，解決目前嚴重的輕病住院、小病大治問題。第二類是“集采”改革指標，包括公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達到90%、公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例達到80%、藥品“集采”品種超過500種、高值醫(yī)用耗材“集采”品種超過5種，更好解決人民群眾深惡痛絕的“大處方”“濫用耗材”等源自“帶金銷售”的一系列問題。四是更加注重優(yōu)質(zhì)服務。強調(diào)向服務要滿意，以優(yōu)質(zhì)服務代替簡單提高待遇提升群眾獲得感。住院費用跨省直接結(jié)算率大于70%，重點解決醫(yī)療保障制度對日益常態(tài)化人口遷移的適應性。醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率達到80%，著眼于提高醫(yī)保業(yè)務辦理智能化水平，提高線上辦理的能力。醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦率達到100%，確保群眾醫(yī)保福利不困在“最后一公里”。

著力推動醫(yī)療保障三大體系建設，確保《規(guī)劃》落實落地

《規(guī)劃》圍繞建設多層次醫(yī)療保障制度體系、醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、醫(yī)療保障服務支撐體系三大體系的重點任務，著力解決人民群眾關心的醫(yī)療保障“急難愁盼”問題，為未來五年發(fā)展描繪了更加美好的藍圖。

著眼于更好滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，健全多層次醫(yī)療保障制度體系。《規(guī)劃》堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。一是提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。在基本實現(xiàn)全民覆蓋的基礎上，鮮明舉起提高參保質(zhì)量的旗幟。特別是適應人口流動和就業(yè)形態(tài)多樣化要求，允許靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。二是完善基本醫(yī)療保障待遇機制。著眼促進共同富裕，減小地區(qū)間待遇差距，促進制度政策規(guī)范統(tǒng)一，建立健全待遇清單制度，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，規(guī)范補充醫(yī)療保險，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，實施重大疾病救助工程，分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，健全重大疫情醫(yī)療保障機制，完善生育保險政策措施。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。重點是建立長期可持續(xù)的籌資機制，均衡個人、用人單位和政府三方責任。對職工醫(yī)保，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。對居民醫(yī)保，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。在全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌的基礎上，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩(wěn)步推動省級統(tǒng)籌。四是鼓勵支持商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供多領域綜合性、普惠性健康保險產(chǎn)品和服務，堅持醫(yī)療互助互濟性和非營利性，更好發(fā)揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢。五是穩(wěn)步建立長期護理保險制度。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制并實行動態(tài)調(diào)整。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系與管理辦法。

著眼于讓人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務，優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。《規(guī)劃》立足于發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系良性互動。一是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。在目錄管理方面，要更加規(guī)范、科學，實施醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測評估工程，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，提升醫(yī)療服務項目管理水平，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為。在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革方面，普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算點數(shù)法改革，讓醫(yī)療機構(gòu)有動力合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。同時，還要加強醫(yī)保定點管理。二是改革完善醫(yī)藥價格形成機制。常態(tài)化制度化實施國家組織藥品“集采”，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材“集采”范圍。實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，探索編制醫(yī)藥價格指數(shù)，加強醫(yī)藥價格宏觀治理能力。建立實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，遏制價格虛高。穩(wěn)妥有序深化醫(yī)療服務價格改革試點，探索適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。三是加快健全基金監(jiān)管體制機制。要把全覆蓋做實，實施醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋工程，完善部門聯(lián)動機制，開展日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，建立醫(yī)療保障信用管理體系。把各方面力量調(diào)動起來，完善社會監(jiān)督制度，廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。四是協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，加強分級診療體系建設，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務有效利用和患者有序就醫(yī)。

著眼于讓人民群眾享有更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障公共服務，構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系。《規(guī)劃》聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，著力健全經(jīng)辦管理服務體系，提升醫(yī)療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。一是健全醫(yī)療保障公共服務體系。實施醫(yī)療保障服務示范工程，推進標準化窗口和示范點建設，推進服務下沉。實施醫(yī)療保障政務服務提升工程，優(yōu)化“線上線下”服務方式，推進高頻服務事項“跨省通辦”。實施國家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設工程，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。健全完善醫(yī)保協(xié)議管理，提高精細化管理水平，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務。二是強化法治支撐。積極推進《醫(yī)療保障法》立法工作，深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，規(guī)范行政執(zhí)法，完善權(quán)責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單。三是推動安全發(fā)展。要確?；鸢踩?，防范基金運行系統(tǒng)性風險。依法保護參保人員信息和數(shù)據(jù)安全，強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患。四是加快信息化、標準化建設。信息化建設是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎和引領，未來五年要全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加強對醫(yī)療保障基礎信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務管理。健全標準化體系，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立高水平醫(yī)療保障標準化智庫。

責編/謝帥    美編/王夢雅

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