【醫(yī)學名家談】

醫(yī)者，應有頂天的追求，立地的情懷。何為頂天？做高深的學問，解決復雜的疑難疾病，創(chuàng)新重大科技問題；何為立地？服務社區(qū)，為民眾提供預防、診療、康復、慢病管理、高齡照護等服務，構建覆蓋全域、全人群、全周期、全維度的健康醫(yī)療服務體系。

國家針對健康科技創(chuàng)新的重視程度前所未有。科技創(chuàng)新要堅持“四個面向”，即面向世界科技前沿、面向經濟主戰(zhàn)場、面向國家重大需求，第四個“面向”專指人民生命健康，也為醫(yī)學領域的科技創(chuàng)新舉旗定向。

科學研究的范式亟待轉化

■要從知識驅動型向問題驅動型轉變

■要扭轉中國科技創(chuàng)新投入與產出不相稱的局面

范式是指一個科學共同體所共同遵循的價值觀、基本理論、定律法則、實踐規(guī)范、技術標準及可效仿范例等學術要素的集合。當前在醫(yī)學研究領域主要有兩種范式：知識驅動型的研究范式與問題驅動型的研究范式。

所謂知識驅動型，也被稱作學科驅動型。其創(chuàng)新的動力主要來源于學者個人的好奇心和求知欲。這種研究范式的目的是不斷地創(chuàng)造知識、迭代升華知識，從而建構一個更加完善的知識體系，不存在功利性，并非為了解決具體的社會經濟發(fā)展問題。在科學發(fā)展的早期階段，知識驅動型的創(chuàng)新推動了科學與社會的積極發(fā)展，如進化論、細胞學說的提出，都為后續(xù)的醫(yī)學研究帶來了一系列原理與方法上的突破和發(fā)展。

然而，近年來知識驅動型研究的模式開始遇到瓶頸，其以學科為界限的組織形式存在固有的孤立性，創(chuàng)新能力與解決科學問題的能力屢屢受到制約，難以對復雜的疾病現(xiàn)象及其本質做出科學的解析。并且這類模式的評價標準較為單一，以論文、學歷、學銜等指標為評價標準，對各領域的學科發(fā)展都產生制約。

而在問題驅動型研究范式中，創(chuàng)新的內在動力就是真實世界所面臨的需要解決的問題。這種模式具有濃厚的社會屬性和功利性色彩，圍繞現(xiàn)實需求，以研發(fā)新穎、實用的科技產品為目標，組織形式是開放的，鼓勵多學科交叉融合。不同于知識驅動型研究范式以單一學科知識體系的完善為目標，問題驅動型研究范式是為了解決社會經濟發(fā)展中的問題，同時自然地生發(fā)出新的知識和理論，從而推進整個學科的快速發(fā)展。

問題驅動型的研究范式具有多元的評價標準，不僅僅有論文因素，還看重研究成果的學術價值、社會價值、經濟價值。所謂“沒有創(chuàng)新的研究是瞎搞，沒有產品的研究是白搞”，這句話就充分體現(xiàn)了問題驅動型研究范式的核心理念。未來的醫(yī)學科研機構如果總是標榜排名、論文數(shù)量、影響因子，其實是不自信的，應該要看研究真正給病人帶去了什么樣的價值，為社會的健康醫(yī)療服務體系創(chuàng)造了什么樣的效益。

中國目前醫(yī)學研究的投入居全世界第三位，但從中國中高端醫(yī)療器械進口和國產的比例來看，中高檔的生理監(jiān)護儀、呼吸機大部分都是進口的，CT機80%是進口，超聲儀器90%是進口，磁共振90%是進口，心電圖機90%是進口……藥品的進口也依然處于上升趨勢。我國目前論文的產出已經位居全世界第二位，但單篇論文的引用量在世界上的排名仍然很靠后，這與我們的投入是不相稱的，必須要轉變目前的醫(yī)學研究范式。

以知識驅動的研究范式向以問題為驅動研究范式轉變，就是要鼓勵多學科多領域的合作研究，強化價值導向的成果評價，科學研究的最終目的是服務社會經濟發(fā)展，而非僅僅成就一些發(fā)表論文的學者。

醫(yī)者需要以臨床為驅動的科學研究

■打造臨床+多學科的交叉研究

■論文只是科學研究的副產品

■臨床醫(yī)生在CDR范式中起主導作用

醫(yī)院作為直接服務病人的地點，有著進行問題驅動型科研得天獨厚的優(yōu)勢，同時也最有資格評價科研成果的價值，應該建立一個更好的科學評價體系來鼓勵醫(yī)生做有價值的研究。

北京清華長庚醫(yī)院踐行著CDR范式（Clinic-Driven Research，臨床問題驅動型研究），這種范式引導臨床醫(yī)生以實際臨床問題為導向，把臨床問題分析定義為科學問題或是技術問題來進行學術研究。過程中，臨床醫(yī)生不具有的技術和知識，可以聯(lián)合科學家和工程學家一起研究解決，形成“臨床+多學科”的交叉研究，包括轉化醫(yī)學、社會科學、人文科學都可以相互結合來做研究。如健康大數(shù)據(jù)的研究中，個人隱私的保護、數(shù)據(jù)在不同的中心之間可信地交互等問題，就會需要聯(lián)合法學專家……

臨床醫(yī)生通過與相關領域的專家學者建立伙伴關系，形成解決方案，許多健康醫(yī)療體系中的關鍵問題都能迎刃而解。這種方案可以是疾病診斷治療的標準規(guī)范，可以是實踐指南，也可以是創(chuàng)新藥品或者醫(yī)療設備，都統(tǒng)稱為科研產品。論文只屬于其中的副產品，醫(yī)生并不排斥論文，因為有了論文科研成果和產品才能為更多的醫(yī)生、同行所應用，才能更廣泛地造福病人、造福社會。醫(yī)學研究的價值是可以通過論文來體現(xiàn)的，但不能以論文為唯一衡量標準。

CDR范式中的解決方案會回到臨床，通過具體應用來檢驗。其中出現(xiàn)的新問題再繼續(xù)研究優(yōu)化，從而形成閉環(huán)的研究思路，這與知識驅動型研究有著極大區(qū)別，后者是依靠海量的文獻，在文獻中找到前人沒有研究過的問題或者研究的缺陷，再去設計研究，極易產生研究套路，即便產出高質量的論文，但按照科研套路設計的問題或許并不是真實世界中所面臨的問題。

臨床醫(yī)生在CDR范式中應該起到主導作用，承擔使命肩負責任。首先，我們要有一雙發(fā)現(xiàn)問題的慧眼，并且能凝練為科學問題或技術問題，再對應地找到科學家、工程學家、社會學家、人文學家等合作伙伴，將問題與專家的知識、技術對接融合，共同發(fā)起研究。其次，我們要從臨床的需求來引導整個研究過程，最終提出解決策略和方案，使病人受益。

臨床醫(yī)生在整個CDR范式下大有可為，我們不能滿足于用現(xiàn)有的知識去照顧病人，要創(chuàng)造知識、創(chuàng)造技術，解決現(xiàn)有健康醫(yī)療服務中的難題和痛點。門診、手術、查房等臨床業(yè)務忙碌，不能成為臨床醫(yī)生在創(chuàng)新上不作為的借口，肩負起創(chuàng)新健康醫(yī)療服務體系、提高健康醫(yī)療服務能力的責任，是臨床醫(yī)生應有的姿態(tài)。

尋求多目標優(yōu)化的外科干預

■“三要素平衡”的新法則

■可視化、可量化和可控化的確定性外科干預技術

我是一名肝膽胰外科醫(yī)生，想和大家分享的一點重要體會是——動手術不能以切除病灶作為最終目的，手術的最終目的是讓患者獲得最大化的健康收益。因此，要兼顧病人的臟器保護，和對病人全身的損傷控制，由此實現(xiàn)外科干預的安全、高效、微創(chuàng)，讓病情得到最佳的解決，這就是“三要素平衡”的法則。

在技術上實現(xiàn)三要素的平衡，需要依靠可視化、可量化和可控化的確定性外科干預技術。具體我們研究了計算機輔助手術規(guī)劃系統(tǒng)，依靠人工智能讓醫(yī)生可以全景式觀察肝臟結構、肝臟病灶位置，以及肝臟病灶與解剖結構的關系。過去做好一位病人的肝臟手術規(guī)劃大概需要2小時，現(xiàn)在運用此系統(tǒng)只需要15分鐘，大大提高了效率。在可視化的基礎上，我們研究了肝臟儲備功能的定量分析，明確肝臟切除時必須保留多少肝臟，病人才能安全，讓醫(yī)生“刀下有數(shù)”。在可控化技術方面，如控制肝臟血流出血的方法，過去是把整個肝臟的血流完全阻斷，這樣不可避免地會造成肝臟缺血。我們研究了選擇性門靜脈阻斷，這樣既能夠控制入肝血流，又能夠避免肝臟缺血造成的損害；我們還研究了肝臟入肝缺血的安全時限，這為我們設計優(yōu)化肝臟手術時入肝血流控制方案提供了理論依據(jù)，等等。這些都是我們進行的問題驅動型研究。

通過一系列可視化、可量化、可控化的新技術，來實現(xiàn)“病灶清除”“臟器保護”“損傷控制”三要素平衡，形成了精準外科的理念和精準肝膽外科范式，目前在國內國際已被廣泛接受和推廣應用。

跨越基礎醫(yī)學研究與臨床研究的鴻溝

■隊伍建設：多維度的醫(yī)學隊伍與人才培養(yǎng)

■平臺建設：醫(yī)工交叉結合服務臨床驅動型醫(yī)學研究

■制度建設：布局系統(tǒng)思維方法，創(chuàng)新學術評價體系

當前，基礎研究和臨床研究之間還有鴻溝，要突破就要靠組織機制，即做好隊伍建設、平臺建設和制度建設，打造一個能充分發(fā)揮臨床醫(yī)生作用，促進臨床與基礎、理工科結合的臨床驅動型醫(yī)學研究體系。

綜合大學的醫(yī)科首先要建立三支醫(yī)學研究隊伍，分別是學者型醫(yī)師，專職的研究隊伍，以及來自生命科學、基礎醫(yī)學、理工人文學科的兼職研究隊伍。同時要健全三支支持隊伍，即技術支持隊伍、轉化支持隊伍、行政支持隊伍。目前北京清華長庚醫(yī)院正在搭建這樣的架構，希望能發(fā)揮醫(yī)療和行政分工協(xié)同治理的機制，從而高水平、高質量地建設科研平臺。

在人才培養(yǎng)方面，我們要布局包括醫(yī)工交叉在內的研究生培養(yǎng)。在醫(yī)生不同的發(fā)展階段，其學術研究介入的深度和高度是不同的。醫(yī)生個人的努力雖最為重要，但也需要機構的支持。目前北京清華長庚醫(yī)院成立了醫(yī)師發(fā)展中心，為醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展和學術發(fā)展提供分階段、持續(xù)性的支持，讓每一位醫(yī)師都能得到穩(wěn)健的職業(yè)發(fā)展。

在平臺建設方面，成立醫(yī)工交叉結合的研究中心與臨床研究實驗室，為整個醫(yī)工結合搭建一個大平臺。同時設立一系列以“雙PI”為基本原則的醫(yī)工結合項目。“雙PI”即同時有一位懂得領域痛點問題的臨床醫(yī)生，和一位非臨床醫(yī)學領域的專家來共同組成課題組，服從于臨床問題驅動型醫(yī)學研究的需求。

在數(shù)據(jù)時代，臨床醫(yī)學研究從方法學上也要轉型，包括思維方法和技術方法。過去的醫(yī)學研究之所以遇到瓶頸，很大程度上受到思維和方法的制約?，F(xiàn)在我們進入智能科學時代，或者我們更希望它是一個系統(tǒng)醫(yī)學的時代，這個時代的一個特點是我們已經具有了對海量數(shù)據(jù)處理的能力、高速計算能力和人工智能技術，可以通過智能算法發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的關聯(lián)，結合醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)因果關系。所以我們應該通過系統(tǒng)的思維去解決對人體復雜疾病本質的認知，進而革新整個健康醫(yī)療理論和技術體系。

醫(yī)師差異化的發(fā)展路徑和分類評價的制度也需要不斷推進，清華大學臨床醫(yī)學院率先在國內進行臨床醫(yī)學學科人事制度改革，醫(yī)師根據(jù)個人興趣特長與組織發(fā)展需要，在學術型醫(yī)師（Academic clinician）、教學型醫(yī)師（Clinician educator）或研究型醫(yī)師（Clinician scientist）三者之中選擇一個專長領域，有側重地投入時間和精力，完成約定的臨床服務、醫(yī)學教育和學術研究任務，并接受學院的績效考核。如此促進整個臨床教師隊伍的全面能力建設，達成高水平醫(yī)學建設目標，同時，醫(yī)師個人的職業(yè)專長和學術特色得到充分發(fā)展，最終醫(yī)師個體弱項在群體中被互相彌補，從而規(guī)避了短板效應，而個人特長在群體中形成優(yōu)勢互補，協(xié)同強大長板效應，成就了醫(yī)師群體優(yōu)勢與個人專長完美結合、相得益彰的學術生態(tài)。

重點評價學術上的創(chuàng)新理論和技術方法，突出其對改變臨床實踐和教學實踐的價值，建立基于多重價值的評價體系，推動以臨床問題為驅動的研究。在大學內就需落實關于知識產權管理的規(guī)定，提高醫(yī)師和合作專家的積極性，最終為臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學研究之間搭起一道彩虹。

（作者：董家鴻，系中國工程院院士、北京清華長庚醫(yī)院院長）