【摘要】人民健康是民族昌盛和國(guó)家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。健康中國(guó)戰(zhàn)略啟動(dòng)以來(lái)，通過(guò)確定戰(zhàn)略目標(biāo)、全面規(guī)劃、體系建設(shè)三個(gè)階段，形成了中國(guó)特色的健康政策體系。本文回顧梳理新時(shí)代健康政策體系，對(duì)健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)行全景式觀察，并將“健康中國(guó)行動(dòng)”和“五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，系統(tǒng)闡釋推進(jìn)過(guò)程和改革動(dòng)作，分析取得的成效，并探討下一步發(fā)展的重點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】健康中國(guó) “三醫(yī)”協(xié)同 醫(yī)改 【中圖分類(lèi)號(hào)】C913 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
悠悠萬(wàn)事，民生為大。2024年政府工作報(bào)告明確指出，“提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”“深入開(kāi)展健康中國(guó)行動(dòng)和愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，筑牢人民群眾健康防線”。黨的十八大以來(lái)，我國(guó)逐步建立起了中國(guó)特色的健康政策體系，開(kāi)啟了規(guī)模浩大的健康中國(guó)建設(shè)的公共服務(wù)工程。當(dāng)前，健康中國(guó)行動(dòng)已經(jīng)初見(jiàn)成效，系統(tǒng)梳理新時(shí)代健康政策體系，回顧健康中國(guó)建設(shè)的發(fā)展進(jìn)程，總結(jié)和探討取得的成就以及存在的問(wèn)題，對(duì)于完成2035年建成健康中國(guó)的目標(biāo)具有重要意義。
中國(guó)特色的健康政策體系的形成
健康中國(guó)建設(shè)開(kāi)啟，全面部署和確定戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃。2015年，“健康中國(guó)”首次寫(xiě)入政府工作報(bào)告。2015年10月，黨的十八屆五中全會(huì)明確提出了推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)任務(wù)。2016年8月，黨中央、國(guó)務(wù)院召開(kāi)了新世紀(jì)以來(lái)第一次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，這是新中國(guó)成立后第一次以“健康”為主題的會(huì)議，也是我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要里程碑。此次大會(huì)明確了健康中國(guó)建設(shè)的新格局，對(duì)健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)行了全面系統(tǒng)規(guī)劃。會(huì)上討論了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（討論稿），完成了健康中國(guó)戰(zhàn)略的頂層設(shè)計(jì)，重大政策創(chuàng)新體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
第一，確立新時(shí)期黨的衛(wèi)生與健康工作“三十八字”方針，即“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。“以基層為重點(diǎn)”將過(guò)去的以農(nóng)村為工作重心轉(zhuǎn)為以基層為重點(diǎn)，體現(xiàn)了打破二元經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展、基本服務(wù)均等化的治理理念。“以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”回答了要不要改、能不能改、是不是需要改的問(wèn)題，將醫(yī)改與健康融為一體。“預(yù)防為主”為樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行拈_(kāi)辟了道路。“中西醫(yī)并重”是堅(jiān)定不移的方針。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在疾病預(yù)防、慢性病康復(fù)調(diào)理等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。“將健康融入所有政策”這一提法意味著，在健康中國(guó)實(shí)踐過(guò)程中，所有的部門(mén)工作、項(xiàng)目都要與健康相適應(yīng)。“人民共建共享”則體現(xiàn)了健康的本質(zhì)，即健康既是人們的權(quán)利，也是人們的責(zé)任和義務(wù)。“三十八字”方針將長(zhǎng)期指引健康領(lǐng)域的相關(guān)工作。
第二，進(jìn)行健康中國(guó)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)。習(xí)近平總書(shū)記指出：“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。”將發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)作為重點(diǎn)，是在新的視野和框架內(nèi)思考衛(wèi)生健康工作。我們認(rèn)識(shí)到健康產(chǎn)業(yè)對(duì)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的影響后，就不應(yīng)再將健康視作簡(jiǎn)單的衛(wèi)生問(wèn)題和投入問(wèn)題，因?yàn)槠渖婕靶屡d產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，實(shí)質(zhì)上是改革發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，引導(dǎo)和支持健康產(chǎn)業(yè)、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)需要破除體制機(jī)制障礙。
第三，明確五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度。分級(jí)診療作為醫(yī)改的全局性工作，既關(guān)乎醫(yī)療本身，也關(guān)注健康；既關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)，也涉及醫(yī)患之間服務(wù)模式的調(diào)整。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度則是重點(diǎn)和難點(diǎn)。全民醫(yī)保制度是聯(lián)結(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方的重要結(jié)合點(diǎn)，具有關(guān)鍵的調(diào)控作用。醫(yī)保將在改革支付方式、充分運(yùn)用激勵(lì)和約束機(jī)制、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、控制過(guò)度醫(yī)療等方面發(fā)揮重要作用。藥品供應(yīng)保障制度的改革相對(duì)滯后，需要系統(tǒng)性重塑。醫(yī)藥改革將貫穿生產(chǎn)、采購(gòu)、使用的全過(guò)程。綜合監(jiān)管制度則是全新的內(nèi)容。監(jiān)管是行業(yè)發(fā)展的保障，科學(xué)適度監(jiān)管是發(fā)展的重要條件。
《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》：全面規(guī)劃、擘畫(huà)藍(lán)圖。2016年10月，黨中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》）?！毒V要》對(duì)指導(dǎo)思想、主題、目標(biāo)等進(jìn)行了全面規(guī)劃，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為核心內(nèi)容，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)行了全面布局。“普及健康生活”涉及健康教育、健康行為和全民身體素質(zhì)等問(wèn)題；“優(yōu)化健康服務(wù)”包含覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥發(fā)展、重點(diǎn)人群健康服務(wù)四個(gè)方面；“完善健康保障”包括醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障兩個(gè)體系；“建設(shè)健康環(huán)境”主要涉及深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)影響健康的環(huán)境問(wèn)題治理、保障食品藥品安全、完善公共安全體系四個(gè)方面，這也是我國(guó)首次把水、空氣、土壤等納入健康層面；“發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”包括優(yōu)化多元辦醫(yī)格局、發(fā)展健康服務(wù)新業(yè)態(tài)和健身休閑運(yùn)動(dòng)產(chǎn)業(yè)以及促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在這五大領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，《綱要》進(jìn)一步提出了包括體制機(jī)制改革、人力資源建設(shè)、科技創(chuàng)新與信息化服務(wù)、法治建設(shè)以及國(guó)際交流合作等維度的要求?！毒V要》編制符合世界衛(wèi)生組織提出的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響健康的模型，是將健康融入所有政策的一個(gè)典范。
黨的十九大報(bào)告提出建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。黨的十九大報(bào)告系統(tǒng)部署了衛(wèi)生健康工作，推動(dòng)形成“5+1”新格局，即建設(shè)“五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”和“優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。2021年，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局聯(lián)合印發(fā)《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，提出要更加注重四個(gè)方面：早期預(yù)防和醫(yī)防協(xié)同、優(yōu)質(zhì)擴(kuò)容和深度下沉、質(zhì)量提升和均衡布局、中西醫(yī)并重和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。2023年3月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》，這是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要頂層設(shè)計(jì)文件。
健康中國(guó)行動(dòng)及其政策體系。為了統(tǒng)籌推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)工作，2019年6月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，從政策體系的頂層設(shè)計(jì)上推進(jìn)健康中國(guó)行動(dòng)。我國(guó)逐步建立完善統(tǒng)合各級(jí)政府、各部門(mén)、各領(lǐng)域的健康治理體系，為健康中國(guó)建設(shè)服務(wù)，由此，健康中國(guó)行動(dòng)及其政策體系開(kāi)始逐步形成。2019年7月，國(guó)務(wù)院成立健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)。健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)發(fā)布《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，并組織實(shí)施、監(jiān)測(cè)和考核相關(guān)工作。圍繞全方位干預(yù)健康影響因素、維護(hù)全生命周期健康、防控重大疾病三大領(lǐng)域，形成了15個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，成為了實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)目標(biāo)的路線圖，也使得建設(shè)健康中國(guó)的路徑和任務(wù)更加清晰。
黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進(jìn)政策”。同時(shí)提出要優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。對(duì)公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍、中醫(yī)藥等關(guān)鍵性領(lǐng)域也提出了具體要求。
重點(diǎn)領(lǐng)域建設(shè)：健康中國(guó)行動(dòng)與五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度
本文從健康中國(guó)行動(dòng)和五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度兩個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域分析進(jìn)展、成效和問(wèn)題，以探究整體推進(jìn)情況和未來(lái)發(fā)展重點(diǎn)。
健康中國(guó)行動(dòng)進(jìn)展成效。健康中國(guó)行動(dòng)成為承接健康中國(guó)戰(zhàn)略的樞紐工程。①主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是政策供給力度不斷加強(qiáng)，中國(guó)特色的健康中國(guó)行動(dòng)政策框架基本建立，聯(lián)動(dòng)機(jī)制與協(xié)同格局正在加快形成。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心課題組發(fā)布的跟蹤研究報(bào)告顯示，健康中國(guó)行動(dòng)部委計(jì)劃聯(lián)合發(fā)文率從2019年的14.58%增加到2021年的37.50%；實(shí)際聯(lián)合發(fā)文率從2019年的53.57%增加到2021年的64.29%。②二是健康中國(guó)行動(dòng)執(zhí)行效率和政策落實(shí)率逐年提升。健康中國(guó)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，按時(shí)發(fā)文率從2019年的67.86%提升至2022年的83.82%，逐年遞增；同時(shí)，平均發(fā)文月數(shù)從2019年的14.36個(gè)月下降至2022年的5.82個(gè)月。“一升一降”說(shuō)明相關(guān)部委和單位的執(zhí)行效率逐年提高。同時(shí)，評(píng)估顯示地方落實(shí)率也在逐年遞增。三是健康中國(guó)行動(dòng)積極推進(jìn)，契合社會(huì)發(fā)展需求，改變了公眾認(rèn)知，得到了積極反饋。2012年—2016年健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施之初，我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平4年間提升了2.78%；2016年—2019年從健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施到健康中國(guó)行動(dòng)啟動(dòng)期間，我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平3年間提升了7.59%；2019年—2022年健康中國(guó)行動(dòng)實(shí)施三年間，我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平提升了8.61%。四是根據(jù)抽樣調(diào)研，居民對(duì)健康中國(guó)行動(dòng)三大健康領(lǐng)域（全方位干預(yù)健康影響因素、維護(hù)全生命周期健康、防控重大疾?。┑闹獣月瘦^高，參與度水平居中，滿(mǎn)意度較高。以防控重大疾病為例，知曉率為84.19%，參與度為44.57%，滿(mǎn)意度為92.75%。群眾健康素養(yǎng)的提升以及積極參與健康中國(guó)行動(dòng)，對(duì)于貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等提供了深厚的社會(huì)基礎(chǔ)，使得健康中國(guó)行動(dòng)成為民生體系的重要組成部分。
推進(jìn)五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)與居民看病就醫(yī)具有更加直接的關(guān)聯(lián)，社會(huì)普遍關(guān)注。健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施以來(lái)，五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)也取得了較大發(fā)展。
一是分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，提出要落實(shí)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。2016年和2017年，原國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)文件要求推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。至此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的兩大抓手。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，推進(jìn)疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)要加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。2023年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部委（局）聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，提出在每個(gè)省份選擇2—3個(gè)設(shè)區(qū)的市（直轄市的區(qū)），科學(xué)合理網(wǎng)格化布局緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)。2023年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等十部委（局）聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)文件適應(yīng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的要求，對(duì)醫(yī)防融合、公共衛(wèi)生、重大傳染病防治、慢病管理等都提出了明確要求。2019年10月，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，之后，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上又印發(fā)了《有序擴(kuò)大國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)工作方案》。據(jù)統(tǒng)計(jì)，前四批76個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)了460多個(gè)專(zhuān)科、開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)6200余項(xiàng)，患者外轉(zhuǎn)就醫(yī)平均較建設(shè)前下降了約三成?？h域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病就診率達(dá)到90%以上。③
二是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度向縱深發(fā)展。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從醫(yī)院章程、醫(yī)院決策機(jī)制、民主管理制度等多方面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的構(gòu)建提出了具體要求。隨后，在部分醫(yī)院?jiǎn)?dòng)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)。2018年6月，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》，提出要切實(shí)加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，提出要堅(jiān)持以人民健康為中心，加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，力爭(zhēng)通過(guò)5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。2022年3月，財(cái)政部辦公廳和國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于組織申報(bào)中央財(cái)政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目的通知》，提出中央財(cái)政擬支持實(shí)施公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目。
三是全民醫(yī)保制度建設(shè)完善。2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，這是新時(shí)代全面深化醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》，提出通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品進(jìn)入國(guó)家集采。通過(guò)國(guó)家醫(yī)保藥品談判、藥品集中帶量采購(gòu)改革和高值醫(yī)用耗材的集采等系列改革措施擠壓藥品耗材虛高價(jià)格“水分”。2021年1月15日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式頒發(fā)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)打擊欺詐騙保，加強(qiáng)基金使用監(jiān)管，建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。2020年7月30日，國(guó)家醫(yī)保局以“1號(hào)令”的形式，發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)入了動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)代。根據(jù)《2022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)5年開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計(jì)將341種藥品通過(guò)談判新增進(jìn)入目錄，價(jià)格平均降幅超過(guò)50%。同時(shí)，我國(guó)全面建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，2023年28個(gè)省份開(kāi)展調(diào)價(jià)工作，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，全年新增1900余項(xiàng)。
四是藥品供應(yīng)保障制度不斷完善。實(shí)施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)家基本藥物目錄（2018年版）》，基本藥物數(shù)量由原來(lái)的520種增加到685種。對(duì)短缺藥品提高監(jiān)測(cè)預(yù)警能力，采取強(qiáng)化儲(chǔ)備、統(tǒng)一采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式保障供應(yīng)。推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，促進(jìn)仿制藥替代使用。2020年7月1日起正式實(shí)施的《藥品注冊(cè)管理辦法》堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，將臨床急需的短缺藥、兒童用藥、罕見(jiàn)病用藥、重大傳染病用藥、疾病防控急需疫苗和創(chuàng)新疫苗等納入加快上市注冊(cè)范圍。《2023年度藥品審評(píng)報(bào)告》顯示，2023年，我國(guó)藥品注冊(cè)申請(qǐng)申報(bào)量持續(xù)增長(zhǎng)。國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心受理各類(lèi)注冊(cè)申請(qǐng)18503件，同比增加35.84%；審結(jié)注冊(cè)申請(qǐng)15713件，同比增加28.80%。藥品一致性評(píng)價(jià)政策體系不斷完善。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》。2019年3月，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于發(fā)布化學(xué)仿制藥參比制劑遴選與確定程序的公告》。2024年2月，國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)征求〈化學(xué)仿制藥參比制劑目錄（第七十九批）〉（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)的通知》。集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品供應(yīng)保障工作逐步成熟。
五是綜合監(jiān)管制度。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能，并提出要建立綜合監(jiān)管制度。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求建立職責(zé)明確、分工協(xié)作、科學(xué)有效的綜合監(jiān)管制度。新時(shí)代，公共衛(wèi)生更加受到重視，傳染病監(jiān)測(cè)體系建設(shè)亟需加強(qiáng)。2021年，國(guó)家疾控局掛牌，建立多渠道監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，健全衛(wèi)生健康綜合監(jiān)督體系。根據(jù)《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2022年末，我國(guó)共有衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)2944個(gè)，其中省級(jí)26個(gè)、地（市）級(jí)344個(gè)、縣（區(qū)、縣級(jí)市）級(jí)2459個(gè)，衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）人員7萬(wàn)人。④
健康中國(guó)建設(shè)面臨的新挑戰(zhàn)以及新機(jī)遇
實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，對(duì)醫(yī)改提出了更高的要求，推動(dòng)醫(yī)改與健康中國(guó)建設(shè)緊密結(jié)合成為當(dāng)前的重要任務(wù)。由過(guò)去的重醫(yī)輕衛(wèi)、重治輕防轉(zhuǎn)為預(yù)防為主、醫(yī)防融合；由以治病為中心轉(zhuǎn)為以人民健康為中心；由衛(wèi)生健康的部門(mén)政策轉(zhuǎn)為將健康融入所有政策，需要從理念觀念、體制機(jī)制、方法策略上進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究。醫(yī)改工作不進(jìn)則退，應(yīng)根據(jù)客觀規(guī)律把握發(fā)展趨勢(shì)，統(tǒng)籌全局，兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)進(jìn)行部署和推進(jìn)。
我國(guó)醫(yī)改將進(jìn)入新的周期。根據(jù)醫(yī)改周期理論，平均6.2年一個(gè)周期，且不同階段呈現(xiàn)不同改革特征。⑤自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)改體制型的特征比較突出，如建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障等；“十三五”以來(lái)，我國(guó)越來(lái)越重視管理型改革，如圍繞質(zhì)量和效率進(jìn)行資源整合、醫(yī)保支付方式改革等。我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入新的周期，基本特征將由體制型轉(zhuǎn)向管理型?，F(xiàn)實(shí)佐證是：經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，對(duì)于醫(yī)改而言是壓力更是動(dòng)力，當(dāng)面臨財(cái)政資金緊張、醫(yī)?；鸩粔虺湓５葐?wèn)題時(shí)，將會(huì)對(duì)醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院發(fā)展方式轉(zhuǎn)變等形成倒逼之勢(shì)。解決經(jīng)濟(jì)發(fā)展和福利增長(zhǎng)之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，開(kāi)源節(jié)流是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行變革是不二選擇，靠增量改革難以持續(xù)，因此醫(yī)改可能進(jìn)入新的周期。
社會(huì)因素使服務(wù)需求發(fā)生變化。人口結(jié)構(gòu)的變化以及人口老齡化將會(huì)是我國(guó)未來(lái)面臨的社會(huì)因素挑戰(zhàn)。一方面，退休高峰已經(jīng)出現(xiàn)；另一方面，人口結(jié)構(gòu)的變化將使我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)，尤其是慢性病、老年病管理、治療服務(wù)的需求量增加，要求我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。另外，人口老齡化將會(huì)導(dǎo)致人口贍養(yǎng)率上升。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，人口老齡化將會(huì)對(duì)醫(yī)?；I資和支付帶來(lái)巨大的壓力。
發(fā)展中需要調(diào)控和研究解決的問(wèn)題。一是衛(wèi)生醫(yī)療投入平衡問(wèn)題。一方面是預(yù)防和治療的投入平衡問(wèn)題。習(xí)近平總書(shū)記指出：“預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略。要堅(jiān)決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持常備不懈，將預(yù)防關(guān)口前移，避免小病釀成大疫。”當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政投入仍存在重醫(yī)輕防的現(xiàn)象。另一方面是需求方和供給方的投入平衡問(wèn)題，主要是需求端醫(yī)保投入與供給端醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的平衡問(wèn)題，二者失衡將直接導(dǎo)致看病難問(wèn)題，間接導(dǎo)致看病貴問(wèn)題。
二是醫(yī)療資源的總量和結(jié)構(gòu)問(wèn)題。一方面，要把握醫(yī)療資源的總量，確保人均醫(yī)療資源擁有量在適當(dāng)水平和合理區(qū)間；另一方面，醫(yī)療配置的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題、發(fā)展梯度問(wèn)題、區(qū)域平衡問(wèn)題也應(yīng)該引起重視。區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡以及醫(yī)療資源配置不平衡是我國(guó)發(fā)展過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題。新醫(yī)改以來(lái)，通過(guò)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我國(guó)努力矯正市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中出現(xiàn)的資源向上集中的“倒三角”態(tài)勢(shì)，衛(wèi)生資源總量不斷增長(zhǎng)。但“倒三角”格局仍然存在。衛(wèi)生資源均衡性得到整體改善，但地區(qū)內(nèi)差異依舊存在。
三是公立醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，要解決收入靠服務(wù)、發(fā)展靠技術(shù)、可持續(xù)靠人才三大問(wèn)題。“收入靠服務(wù)”就是持續(xù)做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，由價(jià)格調(diào)整的一代模式（取消藥品加成后平移提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格），到價(jià)格調(diào)整的二代模式（做好集中帶量采購(gòu)和價(jià)格調(diào)整的聯(lián)動(dòng)工作），再到價(jià)格調(diào)整的三代模式（根據(jù)分級(jí)診療需要以空間換價(jià)格）。“發(fā)展靠技術(shù)”就是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)比評(píng)價(jià)評(píng)優(yōu)過(guò)程中，突出技術(shù)的價(jià)值和評(píng)價(jià)權(quán)重，淡化規(guī)模和資產(chǎn)的評(píng)價(jià)權(quán)重。“可持續(xù)靠人才”就是認(rèn)識(shí)和把握醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的周期規(guī)律，對(duì)人才教育培養(yǎng)進(jìn)行全鏈條的監(jiān)測(cè)評(píng)估評(píng)價(jià)工作，以需求為導(dǎo)向及時(shí)調(diào)整教育結(jié)構(gòu)布局。綜上，要協(xié)同聚力攻克動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整工作的難點(diǎn)，穩(wěn)定和鞏固新醫(yī)改以來(lái)公立醫(yī)院改革的成果；樹(shù)立發(fā)展靠技術(shù)的導(dǎo)向，在各級(jí)各類(lèi)評(píng)價(jià)過(guò)程中，突出人力資本的權(quán)重，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
四是醫(yī)保發(fā)展及“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理問(wèn)題?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障制度，項(xiàng)目之間、制度之間待遇和籌資的銜接有待加強(qiáng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革需進(jìn)一步深化。支付方式改革任重道遠(yuǎn)，復(fù)合付費(fèi)中不同付費(fèi)方式之間的銜接問(wèn)題亟待解決。促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理方面需要有新的突破。
五是藥品保障的精細(xì)化管理問(wèn)題。首先是藥品集中采購(gòu)存在的問(wèn)題，如國(guó)家藥品集采與地區(qū)性藥品集采的品種沖突問(wèn)題，集采中選品種與非中選品種的醫(yī)院遴選問(wèn)題。其次是存在部分中選藥品采購(gòu)難、采購(gòu)后供應(yīng)不穩(wěn)定的問(wèn)題，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成約定采購(gòu)量。再次是藥品臨床使用環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，如集采藥品中選企業(yè)替換，造成醫(yī)院的藥品目錄頻繁更換，會(huì)給臨床工作和藥品管理帶來(lái)許多隱患和不便。最后是國(guó)家談判藥品落地仍有阻礙。這些都需要不斷研究解決。
六是綜合監(jiān)管制度建設(shè)亟待加強(qiáng)。建設(shè)全領(lǐng)域、全流程、全要素的行業(yè)監(jiān)管需要著力把握以下幾個(gè)問(wèn)題：首先是公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的平衡，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度尚未建立完善。其次是監(jiān)管隊(duì)伍自身建設(shè)與監(jiān)管目標(biāo)任務(wù)的平衡，監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)仍需加強(qiáng)。最后是新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新業(yè)態(tài)的不斷發(fā)展與監(jiān)管能力和手段創(chuàng)新的平衡，監(jiān)管技術(shù)和方法應(yīng)不斷更新。
推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的對(duì)策建議
進(jìn)一步健全健康中國(guó)建設(shè)協(xié)同治理機(jī)制。健康中國(guó)建設(shè)千頭萬(wàn)緒，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)是關(guān)鍵。將健康融入所有政策是新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針?biāo)鞔_的，應(yīng)當(dāng)作為重大的體制機(jī)制性問(wèn)題加以研究解決。應(yīng)充分發(fā)揮全國(guó)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)及辦公室的作用，按照確定的2035年建成健康中國(guó)的目標(biāo)，以工程管理的方法抓好落實(shí)。同時(shí)，為了促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)之間的銜接問(wèn)題應(yīng)盡快納入決策議程。建議研究成立協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)開(kāi)展“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理工作，機(jī)構(gòu)可以是內(nèi)涵式，即將“三醫(yī)”協(xié)同的職能和工作納入到愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)；也可以是并列式，即成立專(zhuān)門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，應(yīng)相應(yīng)完成專(zhuān)家咨詢(xún)的組織工作，以適應(yīng)健康中國(guó)建設(shè)的需求。
強(qiáng)化健康中國(guó)行動(dòng)在基層的落實(shí)。健康中國(guó)行動(dòng)是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要抓手。健康中國(guó)行動(dòng)實(shí)施以來(lái)，國(guó)家層面和省級(jí)層面政策制定和執(zhí)行能力全面提升，部際協(xié)作機(jī)制不斷完善，健康中國(guó)行動(dòng)政策傳導(dǎo)精確有效。建議下一步圍繞居民參與、居民健康、居民感受重點(diǎn)開(kāi)展工作，這也是健康中國(guó)建設(shè)的目標(biāo)所在。
健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展亟待拓展和深化。健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式，這對(duì)于推動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級(jí)與社會(huì)發(fā)展具有重要意義，契合當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)實(shí)需求和現(xiàn)實(shí)情境。在發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)的同時(shí)還能在一定程度上滿(mǎn)足群眾多層次、多樣化的健康需求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人民對(duì)美好健康生活的向往。建議研究制訂出臺(tái)承接健康中國(guó)戰(zhàn)略的細(xì)則配套文件，支持打造這方面的試點(diǎn)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行推廣。
健康中國(guó)建設(shè)中的均衡發(fā)展問(wèn)題。發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題是客觀存在的。因此，建議關(guān)注健康中國(guó)行動(dòng)宏觀、中觀層面的地區(qū)差異和微觀層面的性別差異、城鄉(xiāng)差異，以完善和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為切入口，中央在轉(zhuǎn)移支付等政策中給予傾斜，以緩解發(fā)展不平衡問(wèn)題。健康中國(guó)行動(dòng)與人民群眾切身利益密切相關(guān)，因此可以將健康中國(guó)建設(shè)作為民生體系重要內(nèi)容，對(duì)地方黨委和政府進(jìn)行工作績(jī)效評(píng)價(jià)。
“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，應(yīng)以調(diào)節(jié)和調(diào)控資源配置為重要目標(biāo)。資源配置實(shí)際上可以分為“靜態(tài)配置”和“動(dòng)態(tài)配置”。從靜態(tài)來(lái)說(shuō)，就是要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并按照規(guī)劃落在實(shí)處；從動(dòng)態(tài)來(lái)說(shuō)，患者流、資金流和人才流都是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，這就需要在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的多措并舉，吸引患者流到基層，從而帶動(dòng)資金流、人才流往基層走。只有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)相互配合，資源配置和使用的效率才能提高。未來(lái)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)保支付方式、藥品的集中采購(gòu)，都應(yīng)以?xún)?yōu)化資源配置以及動(dòng)態(tài)調(diào)整資源為導(dǎo)向來(lái)開(kāi)展。
夯實(shí)健康中國(guó)建設(shè)之基，應(yīng)抓緊做好幾項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。一是空氣、水、土壤的保護(hù)和食品衛(wèi)生安全。從中長(zhǎng)期來(lái)看，這是健康的基礎(chǔ)性、決定性影響因素。二是梳理構(gòu)建完善旨在將健康融入所有政策的法律法規(guī)政策機(jī)制，從制度層面推動(dòng)向健康國(guó)家轉(zhuǎn)型。三是根據(jù)健康中國(guó)建設(shè)的需要，分領(lǐng)域、分性質(zhì)、分層次、分類(lèi)別制訂修訂和完善各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。四是在政策制定和政策評(píng)估、行動(dòng)參與和技術(shù)支持等環(huán)節(jié)更多地引入“第三方”參與，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，發(fā)展社會(huì)組織，匯聚各方面積極力量，實(shí)現(xiàn)共建共享。五是不斷完善跟蹤監(jiān)測(cè)評(píng)估體系，要強(qiáng)化監(jiān)督考核、跟蹤評(píng)估研究，對(duì)健康中國(guó)行動(dòng)的成效進(jìn)行科學(xué)測(cè)度，讓全社會(huì)對(duì)健康的投入與促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的關(guān)系具有更加深刻的認(rèn)識(shí)，凝聚更多共識(shí)。
（作者為中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、教授，中國(guó)人民大學(xué)公共健康與疾控文理交叉平臺(tái)首席專(zhuān)家）
【注：本文系國(guó)家社科基金重大項(xiàng)目“新時(shí)代健康觀指導(dǎo)下的健康中國(guó)建設(shè)實(shí)施路徑研究”（項(xiàng)目編號(hào)：22ZDA096）階段性成果】
【注釋】
①王虎峰、趙陽(yáng)：《健康中國(guó)行動(dòng)階段評(píng)估：政策傳導(dǎo)與部門(mén)協(xié)同（2019—2021）》，《中國(guó)行政管理》，2023年第11期。
②王虎峰：《健康中國(guó)行動(dòng)三周年評(píng)估顯示階段性成效明顯》，《健康中國(guó)觀察》，2022年第8期。
③《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2024年2月28日新聞發(fā)布會(huì)文字實(shí)錄》，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)，2024年2月28日。
④《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)，2023年10月12日。
⑤王虎峰：《中國(guó)醫(yī)改周期與管理創(chuàng)新》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2019年。
責(zé)編/孫渴 美編/李祥峰
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